Atención primaria

Hombre de 76 años consulta en centro de urgencias de atención primaria (CUAP) por dolor abdominal y estreñimiento.

Enfoque individual

AP: diabetes mellitus tipo 2 con neuropatía diabética en tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales e insulina, hiperplasia de próstata con incontinencia urinaria, faquectomia bilateral.

Refería molestia abdominal de predominio en flanco y fosa ilíaca izquierda de 2 días de evolución, estreñimiento de 4 días con náuseas.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En exploración física destaca tensión arterial 180/93mmHg, peristaltismo aumentado y sonidos metálicos. Abdomen distendido con timpanismo generalizado. Dolor a la palpación de hemiabdomen derecho. Sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión en fosa renal izquierda positiva. Tacto rectal normal.

Dada la clínica, se solicitó radiografía abdominal con colon distendido con austras y abundantes heces.

Como diagnóstico diferencial destacan

Obstrucción intestinal

Litiasis renal

Infección urinaria

Neoplasia de colon

Isquemia mesentérica

Vólvulo sigmoideo

Por todo ello se derivó a urgencias hospitalarias de referencia para ampliar estudio y valoración.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias hospitalarias se realizó analítica donde destacó leucocitosis de 13.83x10E9/L a expensas de neutrofilia 11.80x10E9/L y PCR 42mg/L con función renal conservada (FG 84mL/min). Además, se solicitó TC Abdominal para descartar obstrucción intestinal a lo que se informó de infarto en valva anterior de riñón izquierdo en su tercio medio e inferior. 

Se decidió ingreso hospitalario en el servicio de urología para estudio y evolución.

Evolución

Durante el ingreso se realizó estudio con renograma bilateral informado como funcionalismo prácticamente dentro de la normalidad con un cierto enlentecimiento de eliminación que cede completamente tras el diurético; y ecocardiograma en ritmo sinusal sin alteraciones significativas. Dada la estabilidad clínica se decidió alta a domicilio con Ácido acetilsalicílico 100mg/24h y control en consultas externas de urología.

Este caso refleja la importancia de una buena anamnesis y exploración física ante síntomas inespecíficos, sobre todo en pacientes con comorbilidades asociadas, donde el médico de familia aplica sus conocimientos generales con enfoque holístico y así poder integrar distintos diagnósticos diferenciales. Todo ello ayuda a realizar una orientación diagnóstica identificando signos de alarma y coordinar una derivación oportuna a servicios de urgencia hospitalaria.