XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Resultados de investigación

¿Cuesta tanto reconocer nuestros errores? (póster)

OBJETIVO

Notificar los incidentes/eventos adversos que han sufrido nuestros pacientes con la intención de mejorar la seguridad de los mismos.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

C.A.P con 2 áreas básicas y un total de 56.000 habitantes (edad media 45 años y población>65: 23-24%). Compuesta por 79 profesionales:64 sanitarios y 15 no sanitarios.  

Se ha realizado un estudio descriptivo de las notificaciones realizadas des de la implantación de un programa de notificación de eventos adversos (abril-diciembre 2015). El objetivo es realizar un estudio en profundidad de cada uno de los errores: factores contribuyentes, atenuantes, resultados para la organización, medidas para reducir el riesgo, análisis de procesos y barrera, diagrama causa-efecto, conclusiones y finalmente instauración de estrategias de mejora para evitar que vuelvan a acontecer.

 

RESULTADOS

De las 29 notificaciones realizadas: medicina(82,75%), enfermería(10,24%), otros(7,01%). El 58,6% > de 60 años.

En la clasificación por riesgos (según gravedad/frecuentación) destaca el 75,86%(bajo-muy bajo) vs al 24,4%(moderado-alto). A partir de riesgo moderado requieren valoración más intensa y seguimiento posterior.

Respecto al tipo de incidente: 34,8% relacionados con fármacos(50% durante la prescripción, 33,33% administración, 16,66% otros momentos); 27,58% gestión clínica-procedimientos; 13,79% gestión clínica-administrativa; 6,89% documentación; 3,44% infección asociada a la atención; 3,44% infraestructuras y 3,44% relacionado con productos sanguíneos.

En un 90% de los casos se han podido establecer mejoras eficaces.

 

CONCLUSIÓN

Seguir motivando la notificación voluntaria como forma de aprender de nuestros errores; sólo si los detectamos podemos corregirlos. Importancia de realizar un feed-back e implantación de mejoras.

Aunque las notificaciones se han incrementado exponencialmente, hemos de buscar otras herramientas (pro y retroactivas) para una gestión de riesgo más eficaz; sólo detectamos un 20-30% con esta medida.

Gracias a los que notifican, aprendemos todos y es en pro de la calidad asistencial. De ello van a beneficiarse nuestros pacientes y equipo: el buen hacer de nuestra práctica clínica diaria nos satisfará a todos.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Resultados de investigación. ISSN: 2339-9333

Autores

del Castillo Nesweda, Maria Zell
CAP Roger de Flor. Barcelona
Moreno Ripoll, Francesc
CAP Roger de Flor. Barcelona
Joaniquet Suils, Xavier
CAP Roger de Flor. Barcelona
Uriach Timoneda, Violeta
CAP Roger de Flor. Barcelona
Freixas Laporta, Montserrat
CAP Roger de Flor. Barcelona
Zamora Mestre, Silvia
CAP Roger de Flor. Barcelona