Atención primaria

Caso multidisciplinar

Equímosis submandibular. Intervención dental

Enfoque individual

Varón, 67 años.

Hipertensión arterial y exfumador desde hace 7 años.

Antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) hace 14 meses, revacularización percutánea de arteria descendente anterior proximal (DA) mediante stent fármaco.

Fracción de eyección preservada (FEVIp), clase funcional I.

Tratamiento habitual: ácido acetil salicílico, atorvastatina, bisoprolol, ramipril y omeprazol. Ticagrelor suspendido hace 45 días (cumplió 12 meses de tratamiento con doble terapia antiagregante).

Enfermendad actual: hace 5 días extracción de primer y segundo molar inferior derecho por parte de odontología. Desde hace 96 horas equimosis submandibular (imagen 1), sin repercusión clínica. Consulta en su centro decidiéndose suspender AAS.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a Urgencias ante dolor centrotorácico opresivo de seis horas de duración irradiado a región cervical. Se realiza ECG (imagen 2) en el que se objetiva SCACEST anterior activándose Código Infarto. Acto seguido el paciente presenta fibrilación ventricular (FV) con parada cardiorespiratoria (PCR) iniciándose maniobras de reanimación (RCP). RCP durante 25 minutos sin conseguirse recobrar circulación. 

Tratamiento y planes de actuación

Se decide activar Código ECMO (“extracorporeal membrane oxygenation”) veno-arterial por parte de cardiología, realizándose implante percutáneo en el Servicio de Urgencias, sala de paradas (tiempo de implante 23 minutos). Bajo la asistencia circulatoria se logra soporte de hasta 3,2 litros por minutos continuando el paciente en FV (administración en bolus de amiodarona durante todo el proceso). Se procede al traslado a sala de hemodinámica donde se objetiva trombosis de stent a nivel de DA revascularizándose nuevamente y recobrando ritmo sinusal.

Evolución

 estable hemodinámicamente bajo soporte circulatorio (ECMO) el paciente es trasladado a la Unidad de cuidados críticos cardiovasculares donde evoluciona satisfactoriamente lográndose el explante de ECMO a las 72 horas y la extubación a las 96 horas.

12 días después el paciente fue dado de alta. Función ventricular izquierda moderadamente deprimida. Sin secuelas neurológicas.

el manejo de los fármacos antiagregantes en pacientes con el antecedente de cardiopatía isquémica es una situación clínica común. La suspensión completa de la antiagregación es una acción contraindicada (III-AB) en la mayoría de escenarios clínicos (salvo en hemorragias mayores). Este caso ejemplifica a la perfección la importancia de un correcto manejo terapéutico de estos pacientes.