Urgencias de atención primaria.

Cefalea y mal estar general.

Enfoque individual

Varón de 23a, con hábitos tóxicos (fumador 1 paquete/año y consumidor ocasional de cannabis) y antecedentes de obesidad mórbida (IMC 41) que consulta por cefalea holocraneal, malestar general, náuseas, vómitos y epigastralgia de 24 horas de evolución. Niega fiebre y transgresión dietética. A la exploración palidez mucocutánea, hipertenso (Tensión arterial 216/132mmHg), Taquicárdico (100pulsaciones/minuto), afebril. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones, sin focalidad neurológica ni signos meníngeos. Fondo de ojo normal. Se realiza electrocardiograma sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una crisis hipertensiva hay que hacer el diagnostico diferencial entre falsa crisis hipertensiva (frecuentes en atención primaria relacionados con situaciones de estrés, Hipertensión arterial de bata blanca e idiopática, que son asintomáticas y sin compromiso vital), urgencia hipertensiva (relacionada por mal cumplimiento terapéutico y sintomatología inespecífica que requiere reducción progresiva de tensión arterial en 24-48 horas) y la emergencia hipertensiva (que aparecen en contexto de afectación órgano diana: pulmonar, cardíaco, renal o de grandes vasos).

Tratamiento y planes de actuación

En este caso se orienta como una urgencia hipertensiva idiopática sin afectación de órgano diana y se administra captopril 25mg oral. A los 60 mintuos el paciente persiste con cifras tensionales elevadas por lo que se repite dosis de captopril sin mejoría por lo que se decide derivación al hospital para manejo.  

Evolución

Durante su estancia en urgencias se administra enalapril 25 mg oral y labetolol 10 mg endovenoso con mejoría. A la exploración física se detectan petequias en miembros superiores y en la analítica se observa anemia, trombopenia y presencia de 5 esquistocitos/campo, parámetros de hemolisis, coombs negativo e Insuficiencia renal aguda (IRA).

Ante estabilidad clínica fue dado de alta con sospecha de síndrome hemolítico urémico (SHU) vs púrpura trombocitopénica (PTT) con controles en consultas externas de nefrología y reumatologia

Ante una crisis hipertensiva es importante hacer un buen estudio inicial para descartar una emergencia hipertensiva que pueda ser fatal para el paciente.

El SHU es una entidad poco frecuente en atención primaria pero su sospecha y tratamiento específico mejoran el pronostico de estos pacientes.