Hospital de Palamós.

Fiebre.

Enfoque individual

Mujer de 24 años obesa buena higiene bucal sin otros antecedentes de interés.Acudió al CAP por odinofagia de 4 días de evolución orientada como faringoamigdalitis. Por continuar con empeoramiento de la clínica presentado además disfagia, fiebre 38º, dolor en la mama y axila izq y dolor abdominal generalizado.A la exploración estaba hipotensa, taquicárdica y febril. Presentó un hematoma en axila izq de palpación dolorosa.Hipertrofia amigdalar sin placas pultáceas. No se palparon adenopatías.Abdomen doloroso a la palpación de todos los cuadrantes con predominio del hipocondrio derecho sin signos claros de irritación peritoneal.AS: IRA con Cr 2,83 mg/dL, K 2,97, T.Protrombina 65%, leucopenia con enutropénia, PCR 428,29 mg/L, Lactato 30,5 mg/dL.Se realizó TC abdominal donde se objetivó signos compatibles con colecistitis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Shock séptico SOFA 9, Colecistitis aguda, IRA.

Tratamiento y planes de actuación

Analgesia ev, Noradrenalina, STP, ATB empírico de amplio espectro Meropenem. Colecistectomía, en el postop se observan 2 flictenas hemorrágicas en axila y mama izq.

Evolución

Por persistir hemodinámicamente inestable, taquicárdica, oligoanuria, se decidió trasladar a Hospital 2º nivel (HJT) y se añadió Clindamicina.En la AS de control destacó: Anemia N-N, plaquetopénia, leucopenia, Cr 1,99, LDH 247, K 3,3, PCR 34,14, PCT 55,37.Shock séptico SOFA 13 con FMO secundario a Angina de Ludwig.IQ ORL se observó faringoamigdalitis pultácea bilateral con necrosis y esfacelos que se extiende hasta la base de la lengua.IQ torácica se observó una zona axilar con tejido desvitalizado frío y sin perfusión. Edema a nivel axilar con celulitis y flictenas superficiales. Continúa con FMO e inestabilidad hemodinámica, lactoacidosis, IR con hemofiltración, coagulopatía y plaquetopénia, IR aguda con VM, fallo hepático con HTP, fiebre y leucopénia, PCT > 100.Se aumenta el espectro de tto con Vancomicina, Fluconazol y Corticoides.Continúa empeorando con un FMO severo que no responde a las medidas administradas. Se realizó TC torácico a las 24h postIQ demostrando trabeculación de la grasa cervical y axilar mamaria izquierda con extensión a pared torácica intercostal y prepectoral junto con emfisema. Los hemocultivos fueron positivos para Serratia Marcescens sensible a los ATB administrados sin presentar mejoría clínica empeorando el FMO hasta ser exitus.

La Angina de Ludwig es una patología rara y poco frecuente, un diagnostico tardío retrasa el tratamiento y favorece complicaciones tempranas potencialmente mortales.