Urgencias.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes: alergia AINES y AAS. Obesidad. Hipotiroidismo primario. Colecistectomía laparoscópica 2020 (colelitiasis). Vida activa e independiente. Tratamiento: levotiroxina 100 mcg.  Enfermedad actual: mujer 49 años, desde hace 48 h presenta dolor abdominal intenso de aparición brusca a nivel epigástrico que se irradia hacia ambos costados acompañado de náuseas y algún vómito. Exploración: TA 140/90 Fc 90 lpm FR 14 rpm SatO2 95% Glasgow 15. COC. Aceptable estado general. Normocoloreada, normoperfundida, normohidratada. Cuello grueso, sin adenopatías. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y ambos hipocondrios. No masas o megalias. No peritonismo. Murphy dudoso. Ruidos escasos. Pruebas: analítica: leucocitos 8680, hemoglobina 16, plaquetas 269000. TTPA 33.3, ratio TTPA 1.09, bilirrubina 2,7 (directa 1,9), amilasa 1552, GPT 151, PCR 276,92GSV llegada: pH 7.47, HCO3 24.4, pCO2 33.5, lactato 3.10TC abdomino-pélvico: hallazgos compatibles con pancreatitis aguda severa con área de necrosis en cola y duodenitis asociada. La dilatación de las asas de delgado visualizadas está en relación con ileo reflejo. No se identifican datos de obstrucción intestinal. Sin evidencia de liquido libre ni datos de neumoperitoneo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Pancreatitis aguda necrotizante con rápido deterioro del estado general, shock séptico secundario.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento:

- Inicial paracetamol 1 g,odansetron 8 mg.

- Tras deterioro sueroterapia intensiva, dolantina 100 mg/2 ml, primperam 10 mg, meropenem 1 g.

Evolución

Avisan de laboratorio por muestra lipémica, imposible de analizar por lo que se reenvían. Se revalúa a la paciente, se encuentra postrada con intenso dolor y nauseas pese a tratamiento inicial. Se palpa abdomen ahora sin ruidos con defensa a la palpación. TA 80/52, Fc 123lpm, SatO2 94%Se activa protocolo sepsis del hospital dado deterioro administrando sueroterapia intensiva y tratamiento antibiótico empírico, monitorizando las constantes (TA, EKG  y diuresis)Dado deterioro se decide traslado al servicio de UCI donde se mantiene durante 3 semanas con traslado a Medicina interna hasta completar ingreso, alta posterior con adecuado estado basal.

El personal del servicio de urgencias, y por lo tanto el médico de atención primaria, debe conocer el manejo del paciente séptico y los items que nos ayudan a identificar una sepsis para poder actuar lo más rápidamente que sea posible, dado que las primeras horas son cruciales para lograr mejoría del paciente o un desenlace fatal.