Atención Primaria.

Dolor anal.

Enfoque individual

Hombre de 32 años sin alergias conocidas ni antecedentes patológicos de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consultó a su centro de atención primaria por dolor anal sin rectorragias. Tras exploración física se orientó como fisura anal y se indicó tratamiento con nitroglicerina tópica. A las 48 horas posteriores acude de nuevo a urgencias de su centro de salud por exantema macular de distribución universal de predominio en tronco que respetaba plantas y palmas; añadía astenia y sudoración nocturna sin fiebre. Se realizó test rápido de sifilis siendo negativo, se pautó tratamiento sintomático con antihistamínicos y se remitó a control y estudio por médico de familia.  Se solició  analítica urgente con hemograma, bioquímica, pruebas de función hepática y serologías con los siguientes hallazgos: Leve trombopenia, alteración de las pruebas de función hepática (AST/ALT: 39/71; GGT/FA: con mínima citólisis y bilirrubina normal, Lues positiva con RPR a título de 1/256 y IgM positiva para citomegalovirus.  Ecografia abdominal urgente solicitada desde centro de salud resultó sin alteraciones.  Se vuelve a realizar anamnesis confirmándose sintomatología previa y añadiéndose 1 contacto sexual de riesgo en el último mes. Orientación diagnóstica: Colestasis con mínima citólisis asociada a exantema probablemente secundario a Infección reciente por Citomegalovirus y Sífilis precoz con probable chancro en zona anal.

Tratamiento y planes de actuación

 Se indicó tratamiento con Penicilina G benzatina 2,4 millones de UI. 

Evolución

Mejoró progresivamente lesión anal así como alteración de las pruebas de función hepática en analítica de control. Desapareció progresivamente exantema y la sudoración nocturna.

Importancia de una buena anamnesis incluyendo contactos sexuales de riesgo. La sífilis es una enfermedad bien conocida y con manejo establecido, en ocasiones el diagnóstico puede ser complejo. Valorar al paciente de forma global e identificar posibles enfermedades concomitantes. En este caso diagnóstico diferencial de lesiones anales y exantemas (virasis, toxicodermia o otras infecciones). Posibilidad y adecuación en el estudio ambulatorio desde el centro de salud. Obtener un diagnóstico final adecuado e instauración de tratamiento desde el ámbito de la Atención Primaria.