Comunicaciones: Casos clínicos

De unas recetas a un diagnóstico oncológico: la importancia de la exploración en AP (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Renovar recetas. De paso refiere varios vómitos en días previos que ya han cesado.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA. Dislipemia. Ostoporosis. Lumbalgia crónica.

Anamnesis: Mujer de 72 años. Acude para renovar  recetas de su tratamiento crónico. De paso comenta que días previos tuvo varios vómitos. Ha mejorado, sólo persiste sensación nauseosa. En la anamnesis dirigida refiere cambio en su hábito intestinal que no sabe precisar pero “no es como antes” y flatulencia. Ha perdido 2 kilos en un mes pero está haciendo dieta. No otros síntomas.

Exploración: BEG. Abdomen: blando depresible, se palpa una masa en Fosa ilíaca izquierda a nivel profundo, dura, no dolorosa. Resto normal.

Pruebas complementarias: Se solicita ecografía abdominal y colonoscopia preferente. Resultado ecografía: Probable neoplasia de colon y metástasis hepáticas. Pendiente de colonoscopia.

Enfoque familiar

Mujer casada, vive con su marido recién jubilado. Cuida de sus nietos. 

Desarrollo

Juicio clínico: Adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas.

 Identificación de problemas:

– Informar a la paciente que hace una vida normal y no se siente enferma, de un diagnóstico tan grave.

– Completar el estudio sin demoras para diagnóstico de certeza.

Tratamiento

Informamos a la paciente y a su marido de forma urgente. Fue una de las tareas más dificiles. La confianza previa en nosotros y la buena relación con ella y su familia facilitaron nuestra labor.

La derivamos al hospital e ingresó en Medicina Interna. Esto coincidió con la rotación por ese servicio como residente de primer año, lo que facilitó  acompañar y apoyar a la paciente durante todo el proceso.

Inició tratamiento con quimioterapia.

Evolución

Buena tolerancia al tratamiento. Seguimos visitándola en el hospital de día, para que nos sienta cercanas.

Acude con frecuencia al Centro de Salud para consultar los efectos adversos del tratamiento. Está confiada en su recuperación. Valora mucho nuestro apoyo e interés y siempre lo manifiesta.

CONCLUSIONES

Es fundamental realizar una adecuada anamnesis y exploración física en AP aunque el motivo de consulta pueda parecer banal.

La dificultad que supone comunicar malas noticias y la necesidad de formación para ello.

Lo más importante como residente, ha sido comprobar que lo que más ha valorado la paciente ha sido nuestra cercanía y acompañamiento. Un abrazo. Una mano cogida.

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