Atención Primaria.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Hombre de 84 años hipertenso con antecedente de cardiopatía isquémica crónica estable. Consultó por dolor en hipocondrio izquierdo de cuatro días de evolución, sordo y constante, sin irradiación ni modificación con posturas ni alimentación. Niega náuseas o vómitos, sí refiere cierto estreñimiento desde hace unos meses. No ha sufrido traumatismo en la región. A la exploración física se observa abdomen blando y depresible, molesto a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo donde se palpa una masa de consistencia blanda y profunda.

Hallazgos ecográficos

Se realizó ecografía abdominal donde se observó una esplenomegalia de 16 cm de largo y 120 cc de área, sin objetivar alteraciones en el parénquima del órgano. El resto de la exploración ecográfica fue normal, destacando para el caso un hígado de tamaño normal, no congestivo y sin hallazgos de interés, así como una vía portal normal, ni tampoco crecimiento de la vena esplénica.

Pruebas complementarias

Se realizó analítica posteriormente objetivando anemia normocítica normocrómica (Hb 8.0) y leucocitosis (187.000 leucocitos a expensas de neutrófilos).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nuestro juicio clínico fue inicialmente un proceso mieloproliferativo de algún tipo. Otras posibilidades diagnósticas eran infecciones (Leishmaniasis, tuberculosis) o hipertensión portal, aunque esta última opción parece poco probable por normalidad de la vía hepática y portal.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó al paciente a consulta de hematología, donde se confirmó el diagnóstico de leucemia mieloide crónica. Se planteó biopsia de médula para estudio más exaustivo pero por deseo del paciente no se realizó.

Evolución

A lo largo de los meses posteriores presentó progresión rápida de enfermedad de modo que se inició quimioterapia y EPO para tratamiento de la anemia, con escasa respuesta realizando derrame pleural donde sí pudo hacerse citometría confirmando el diagnóstico y afinando a definir la leucemia como mielomonocítica crónica.

La ecografía nos resultó útil para el diagnóstico de esplenomegalia, así como para el inicio de abordaje del paciente, ayudando a realizar una derivación precoz y más acertada para un estudio etiológico más eficiente.