Servicios de Urgencias.

Deterioro del estado general.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, dislipemia. SAHS en tratamiento con CPAP. Hipotiroidismo. Melanoma nodular metastásico en tratamiento paliativo.Anamnesis: Mujer de 74 años que consulta por cuadro de 3 semanas de evolución de deterioro de su situación basal, con somnolencia persistente y torpeza para actividades diarias y deambulación. La clínica coincide con probable abandono de CPAP nocturna, si bien en la última semana, la familia ha asegurado que la utilizaba. No fiebre. No clínica de infección respiratoria. Distensión abdominal, sin estreñimiento. Hay dudas sobre la correcta toma de medicación. Exploración: regular estado general. AC: rítmica, sin soplos. AP: Hipoventilación global con crepitantes en base izquierda. ABD: globuloso a expensas de panículo adiposo, meteorismo conservado, sin gestos de dolor a la palpación. MMII: edemas bilaterales leves con signos de insuficiencia venosa crónica. NRL: estupososa. Nula colaboración, responde con sonidos incomprensibles a la estimulación verbal.Pruebas complementarias: 

--> Analítica: Creatinina 1.24 mg/dL. Iones y hemograma sin alteraciones. Gasometría venosa: pH 7.2, pCO2 106, PO2 45, HCO3 40.3. Dímero D 3395 ng/mL. Troponinas negativas. TSH 80.6 uUI/ml.

--> ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, sin alteraciones del ritmo ni de la repolarización.

--> Rx de tórax en decúbito: aumento del índice cardiotorácico y aumento importante del tamaño de los hilios, con desdibujamiento de los mismos. 

--> TAC de cráneo sin contraste: Sin signos de patología intracraneal aguda.

--> PCR SARS Cov-2: negativa

Enfoque familiar y comunitario

Fue de vital importancia hablar con la hija de nuestra paciente. Ella nos comentó que, a pesar de que su madre tuviera un melanoma metastásico, tenia una situación basal muy buena.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: coma mixedematoso. Insuficiencia respiratoria hipercápnica. Insuficiencia cardíaca aguda. Diagnóstico diferencial: progresión de enfermedad oncológica. Infección respiratoria.

Tratamiento y planes de actuación

BiPAP, perfusión de furosemida, tiroxina 500 microgramos iv.

Evolución

Tras la administración de tiroxina intravenosa, la paciente presentó una mejoría espectacular. Pasó de un estado estuporoso a estar plenamente consciente y orientada.

Los enfermos oncológicos en muchas ocasiones, a pesar de encontrarse en estadíos avanzados, viven un tiempo prolongado y con buena situación basal. Debemos siempre prestar atención a los familiares y no asumir que un deterioro en este tipo de pacientes, sea consecuencia directa de su enfermedad.