Ámbito del caso: Atención Primaria – Consultorio rural.

Motivo de consulta: Mal control de glucemias tras intervención quirúrgica.

Enfoque individual

Paciente de 73 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento previo con iDPP4/Metformina. Se deriva a hospital, tras presentar pancreatitis aguda localizada en cabeza/uncinado pancreático a la cual se realiza anatomía patológica, y se evidencia quiste compatible con neoplasia mucinosa, por lo que se decide realizar pancreatectomía total. Posteriormente, el paciente presenta hiperglucemias persistentes, requiriendo insulinización para su control óptimo.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente reside en un entorno rural y convive junto con su esposa, la cual presenta depresión crónica, y su hija, con discapacidad, lo cual condiciona su implicación en el autocuidado. Todo esto, influye negativamente en la adherencia al tratamiento y la priorización de su salud.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Diagnóstico principal: Diabetes Mellitus tipo 3c (DM3c) secundaria a pancreatectomía total.
• Antecedente de DM2 mal controlada.
• Identificación de diabetes frágil con elevado riesgo de hipoglucemias y coexistencia de insuficiencia pancreática exocrina.

Tratamiento y planes de actuación

1. No farmacológico:

• Educación alimentaria.
• Aporte nutricional adecuado para prevenir malabsorción.
• Suplementación con enzimas pancreáticas.
• Monitorización intensiva de glucemias, idealmente mediante sensores.

2. Farmacológico:

• Primera línea: Metformina.
• En caso de control subóptimo: Añadir Pioglitazona (precaución por riesgo óseo).
• En caso de mal control persistente: insulinoterapia.
• Evitar sulfonilureas, glinidas, iDPP4 y agonistas de GLP-1.

Evolución

Tras insulinización y ajuste dietético, el paciente presenta mejoría en los niveles de glucemia. Sin embargo, su situación psicosocial continúa dificultando un control óptimo, lo que requiere seguimiento continuado desde Atención Primaria con apoyo psicoeducativo.

La DM3c es una forma subdiagnosticada de diabetes, comúnmente confundida con DM2, lo que retrasa un tratamiento adecuado. Desde Atención Primaria es fundamental sospechar este diagnóstico en pacientes con antecedentes de patología pancreática, especialmente si existe mal control glucémico. El abordaje integral debe considerar el contexto familiar y social del paciente, especialmente en zonas rurales. La detección precoz y el enfoque multidisciplinar mejoran la calidad de vida y el pronóstico.