Atención Primaria, servicios de urgencias, caso multidisciplinar. 

Varón de 56 años que consulta por inestabilidad, diplopía horizontal y diarrea de 3 días de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Trastorno por dependencia de alcohol de más 20 años, fumador de larga evolución, polineuropatía axonal crónica de etiología tóxico-carencial. Anamnesis: El paciente está en abstinencia alcohólica los últimos 3 días. Exploración neurológica: El paciente tiene nivel de consciencia normal. Está orientado en persona y espacio pero desorientado en tiempo. Su lenguaje es fluente sin afasias, sin disartria. El paciente presenta alteraciones en la memoria reciente y está ligeramente bradipsíquico. Las pupilas son isocóricas normoreactivas y los pares craneal normales salvo una limitación para la abducción y aducción bilateral. Además se objetiva nistagmo horizontorrotatorio en dextro, levo y supraversión. Se aprecia ataxia troncal. Los reflejos osteotendinosos se encuentran abolidos de forma global así como hipopalestesia distal en las cuatro extremidades. Así mismo se evidencia dismetría leve en extremidades izquierdas.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como diagnóstico diferencial nos planteamos: Tóxicos o fármacos (opioides, etanol, heroína…). Infección sistémica. Trastorno metabólicos (iónicos, endocrinos, equilibrio ácido base, nutricional como encefalopatía de Wernicke, deficiencia vitamina B12 o folato…). Trastorno cerebral (infección del SNC, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía hipertensiva, trastorno psiquiátrico, accidente cerebrovascular isquémico, tumores del tercer ventrículo). Fallo orgánico (cardíaco, hematológico, hepático, pulmonar o renal).

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias. Se inicia tratamiento con tiamina intravenosa ante sospecha de encefalopatía de Wernicke. No se visualizan alteraciones en pruebas complementarias de urgencias (analítica, radiografía de tórax y TAC cerebral). El paciente es ingresado en la planta de Neurología.

Evolución

Evoluciona favorablemente tras inicio del tratamiento. En planta se realiza RMN cerebral donde se objetiva signos compatibles con encefalopatía de Wernicke.

La encefalopatía de Wernicke (eW) es un trastorno prevenible causado por la deficiencia de tiamina (vitamina B1) y que se presenta principalmente en personas con alcoholismo crónico y malnutrición. Queremos concluir que la eW representa un reto diagnóstico para el médico de Atención Primaria. Es una patología que se puede sospechar por los antecedentes del paciente y diagnosticar por las manifestaciones clínicas y exploración. El tratamiento es sencillo y establecido precozmente puede evitar el fallecimiento y secuelas neurológicas.