Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Paciente de 46 años que acude a la consulta de Atención Primaria por exacerbación de su temblor fisiológico en extremidad superior derecha

Enfoque individual

Paciente de 46 años con antecedentes personales de síndrome ansioso-depresivo, en tratamiento con Fluoxetina 20 mg/24horas y Lorazepam 1mg/24, que acude a consulta en su Centro de Salud por exacerbación de su temblor fisiológico de predominio en Extremidad Superior Derecha. Refiere aumento progresivo desde hace 2 semanas,  tratándose de un temblor intencional, con ligera persistencia en reposo.

Se le realiza un exploración física detallada, tratando de filiar las características del temblor. Neurologicamente destacan dismetrías a la exploración (dedo-nariz), con aumento del temblor y una ligera ataxia de la marcha.

Profundizando ne la historia clínica, la paciente nos cuenta episodios de astenia/fatiga, asi como episodios de parestesias en miembro superior derecho.

Se realiza AS completa que resulta normal y retirada del fármaco por si pudiese ser la causa del temblor.

Se dedice realizar interconsulta con Neuro para valoración.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial del temblor:

-De reposo: Enfermedad de Parkinson, Parkinsonismo inducido por fármacos

-De acción:

-Postural: Temblor fisiológico, temblor esencial, alteraciones endocrino.metabólicas, deprivación de alcohol u otras drogas

-Intencional: Lesión cerebral, traumatismos, tumores..

Tratamiento y planes de actuación

Tras la consulta de Neurología al paciente se le realizan las siguientes pruebas:

-RMN cerebral.

-Punción lumbar.

SIendo diagnosticado de EM recurrente, recibiendo tratamiento tanto para su enfermedad como sintomático para el temblor.

Evolución

Actualmente controlado desde la consulta de Atención Primaria, con mejoría clínica significativa

Este caso pretende realizar un repaso del diagnóstico diferencial del temblor y su algoritmo diangóstico, a partir de un caso en el que el temblor fue uno de los síntomas guias para llegar al diagnóstico de una enfermedad como la Esclerosis Múltiple