Fiebre y alteraciones del comportamiento.

Historia clínica

Enfoque individual

Paciente varón de 67 años que acude a urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC y alteraciones del comportamiento, con desorientación y temblores de reposo y posicionales.  
Antecedentes personales: fibrilación auricular anticoagulada con edoxaban, hipertensión arterial. Cáncer de colon con tratamiento quirúrgico.
Exploración física: 39ºC, buen estado general, Auscultación cardiaca rítmica, soplo sistólico mitral. Auscultación pulmonar normal. Exploración neurológica con desorientación temporoespacial, escasamente colaborador, bradipsiquia, no disfasia pero hipofluente. Resto sin focalidad, sin rigidez nucal.
Lugar que ocupa en ella la ecografía: el paciente fue evaluado por neurología de guardia que descartó focalidad neurológica, por lo que se comenzó antibioterapia empírica para una sospecha de meningitis, no pudiendo realizar punción lumbar por alteración de la coagulación. Sin embargo, el médico que tomó el relevo en urgencias, ante soplo sistólico mitral de nueva aparición, decide realizar ecocardiografía a pie de cama que cambia la orientación diagnóstica. 

Hallazgos ecográficos

Ecocardiografía: prolapso mitral e imagen que protuye en auricula izquierda de forma vibrátil: sospecha de vegetación móvil o de rotura de cuerda tendinosa.

Pruebas complementarias

Electrocardiograma: fibrilación auricular a 90 latidos por minuto, sin alteraciones de la repolarización.
Tomografía computerizada craneal sin contraste: no se aprecian lesiones hemorrágicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: endocarditis sobre la válvula mitral.
Diagnóstico diferencial: Meningitis, Ictus.

Tratamiento y planes de actuación

Decisiones adoptadas: se comienza antibioterapia con gentamicina y ampicilina. Se solicita resonancia magnética cerebral, e intreso a medicina infecciosa.

Evolución

En la resonancia magnética cerebral se hallaron infartos isquémicos agudos cortico subcorticales múltiples, de manera bilateral, compatibles con cardioembolismo. Los hemocultivos fueron positivos para streoptococcus viridans. Se solicitó interconsulta a cardiología para valorar tratamiento quirúrgico. 

La ecocardiografía a pie de cama permitió cambiar por completo la sospecha diagnóstica en el caso de este paciente. Una formación teórica y práctica sobre ecografía a los médicos de familia permite llevar los conocimientos aprendidos a la práctica asistencial de forma rápida y asegura unas exploraciones ecográficas de calidad. 

Puede consultar el póster de esta comunicación en la Galería de Pósteres de las II Jornadas de Ecografía de la semFYC.