Comunicaciones: Casos clínicos

Diagnósticos inesperados por anamnesis incompleta (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias y Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que acude a Urgencias por coxalgia izquierda de 4 meses de evolución sin mejoría con paracetamol. Aporta radiografía de cadera izquierda informada sin alteraciones óseas y hallazgo de posible masa de partes blandas superpuesta a hueso ilíaco izquierdo, con borde visible bien definido y redondeada. Se aconsejó ecografía de partes blandas que aún no realizó.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

-Antecedentes personales: mujer, 44 años, niega hábitos tóxicos, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni tratamientos crónicos.

-Anamnesis: dolor continúo en cadera izquierda desde hace 4 meses. Niega traumatismo previo. Tomó paracetamol 1gr/8horas sin mejoría.

-Exploración física: buen estado general, afebril, auscultación cardio-pulmonar normal. Exploración de cadera y miembro inferior izdo: no asimetrías, no deformidades, no bultoma externo, sin lesiones cutáneas. Pulso pedio y femoral presentes. Fuerza y tono muscular conservados. A la palpación de zona trocantérea y espina ilíaca izquierda incremento del dolor. Durante la movilización se observa disminución de los arcos de movimiento (principalmente elevación, abducción y aducción) por dolor.

-Pruebas complementarias:

    -Nueva radiografía de cadera izquierda: igual a previa, sin lesiones óseas, persiste masa en partes blandas.

    -Radiografía de pelvis: no alteraciones óseas. Masa sobre hueso ilíaco derecho similar a contralateral.

Enfoque familiar

Vive en pareja, ambos sanos. Interacción social y familiar positiva. Sin problemas laborales ni económicos.

Desarrollo

-Diagnóstico diferencial: ante masa de partes blandas tenemos que pensar en entidades como rabdomiosarcoma, liposarcoma de partes blandas, hemangioma intramuscular, calcinosis tumoral,... Estas patologías suelen ser unilaterales y presentar masa visible externamente.

-Juicio clínico: ante masas bilaterales simétricas sospechamos gluteoplastia bilateral. Se re-interroga a la paciente que refiere intervención glútea bilateral pero no consideró relevante comentarlo al médico durante la entrevista clínica. Finalmente el dolor se diagnosticó de trocanteritis izquierda.

-Identificación de problemas: Ocultación de información durante la anamnesis.

Tratamiento

Infiltración con corticoides y anestésico local. Reposo relativo, analgesia oral y seguimiento por su médico.

Evolución

Disminución del dolor en los días posteriores.

CONCLUSIONES

La anamnesis es un pilar fundamental para orientar los diagnósticos. El médico ha de realizarla estructurada y objetivamente. Es muy importante que el paciente colabore y no oculte datos. Para llegar al diagnóstico certero el médico debe conocer el máximo de datos referentes al paciente.

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