Comunicaciones: Casos clínicos

Dificultad respiratoria en paciente joven (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea y dolor en hemitórax derecho.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

No AMC. No antecedentes médicos ni quirúrgicos. Fumador de 6 paquetes/año.

Varón de 26 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor en hemitórax derecho asociado a movimientos respiratorios y ligera disnea con los esfuerzos sin cortejo vegetativo asociado de una semana de evolución. El dolor no mejora con analgésicos. No sensación distérmica ni traumatismo previo. Ante persistencia de los síntomas sin mejoría clara y tras valoración clínica se decide derivar a urgencias.

Consciente y orientado, afebril, saturación O2 98%, aspecto leptosómico. Auscultación cardiopulmonar rítmica con abolición del murmullo vesicular en campo superior derecho.

ECG normal. Radiografía de tórax con neumotórax en campo superior derecho.TAC torácico informa de atelectasias subsegmentarias apicales derechas de 2 cm aproximadamente y pequeñas bullas subpleurales biapicales.

Enfoque familiar

Trabaja en una oficina, vive con sus padres, independiente para las actividades de la vida diaria.

Desarrollo

Neumotórax espontáneo primario.

Diagnóstico diferencial: dolor osteomuscular, angina de pecho, nuemotórax traumático.

Identificación de problemas: incertidumbre diagnóstica proporcionada por la dificultad para el diagnóstico definitivo desde Atención Primaria dada la ausencia en ocasiones de realización de exploraciones complementarias. 

Tratamiento

Drenaje pleural conectado a sello de agua con aspiración contínua, válvula de Heimlich.

Evolución

Se coloca drenaje pleural urgente conectado a sello de agua sin reexpansión completa pulmonar, persistiendo casquete apical de neumotórax derecho por fuga aérea persistente solicitando valoración por cirugía torácica concluyendo finalmente en colocación de válvula de Heimlich siendon retirada a los veinte días. El paciente se mantine asintomático un mes después con radiografías sin hallazgos.

CONCLUSIONES

Es un cuadro frecuente en varones jóvenes de aspecto lesptosómico asociado a tabaquismo y sin enfermedad pulmonar previa conocida. Debemos sospechar esta patología en nuestras consultas y para ello es fundamental realizar una buena historia clínica y exploración física detallada. También, es importante tener en cuenta el antecedente de neumotórax para posibles recidivas futuras, dada nuestra atención longitudinal.

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