Atención Primaria.

Mujer de 72 años que consulta por visión borrosa de ojo izquierdo y diplopía binocular.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipotiroidismo autoinmune y estenosis valvular aórtica con prótesis mecánica en tratamiento con levotiroxina y acenocumarol. Anamnesis: no síntomas acompañantes. Exploración oftalmológica y neurológica normal. Fondo de ojo derecho no valorable por presencia de cataratas; el izquierdo es normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial que tenemos que plantear ante la presencia de diplopía es: Diplopía monocular: suele tener origen oftalmológico como defectos de refracción, queratocono… Diplopía binocular: suele tener origen neurológico como parálisis de los nervios craneales (III, IV, VI), enfermedades de la unión neuromuscular…

Tratamiento y planes de actuación

El tratamiento de la diplopía es etiológico, aunque hasta identificar la causa se puede ocluir uno de los dos ojos para mitigar los síntomas.  La diplopía siempre hay que derivarla al especialista hospitalario, por ello, en el caso de nuestra paciente, se decide hacer interconsulta a Neurología ante la sospecha de diplopía binocular. Desde Neurología realizan interconsulta a Oftalmología, que descarta causa oftalmológica, y solicitan TC craneal y analítica, ambos sin alteraciones. Se diagnostica como probable neuropatía VI par izquierdo y se cita para revisión.

Evolución

Tras cinco meses asintomática, acude nuevamente por diplopía, ptosis palpebral, visión borrosa y “debilidad en labio inferior” que nota al beber líquidos, empeorando la clínica a lo largo del día. A la exploración presenta ptosis palpebral, miosis reactiva y enoftalmos derechos, además de disminución de fuerza en flexión cervical. Resto de la exploración normal.  Remitimos nuevamente a Neurología donde solicitan TC torácico, objetivándose timoma. Además, realizan estudio neurofisiológico y anticuerpos anti-acetilcolina que son positivos.  Diagnostican Miastenia Gravis generalizada (estadio IIA MGFA). Se realiza tratamiento con timectomía y piridostigmina. Actualmente la paciente se encuentra asintomática, salvo cierto cansancio de predominio vespertino que no afecta a su actividad habitual.

Aunque no se haga tratamiento y seguimiento de la Miastenia Gravis desde Atención Primaria, es importante conocer su evolución natural y patología asociada, y reconocer aquellos síntomas que puedan alertar de una reagudización o de una crisis miasténica, ya que es una complicación grave que puede comprometer la vida del paciente.