Atención primaria.

Disnea a moderados esfuerzos.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 25 años con escoliosis dorsolumbar, fumadora social. Ocupación: estudiante.
Anamnesis: Acude por disnea a moderados esfuerzos (subir escaleras o andar deprisa) de varios años de evolución que se ha intensificado en los últimos meses hasta hacerse de mínimos esfuerzos (caminar, subir un tramo de escalera) teniendo incluso que detenerse.
Exploración: Buen estado general. Estable hemodinámicamente. Auscultación cardiorespiratoria: tonos rítmicos, sin soplos, con desdoblamiento fijo del segundo tono. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. No ruidos patológicos. Miembros inferiores: no edemas.
Pruebas complementarias: Analítica: hemograma y bioquímica sin alteraciones. Sistemático de orina normal. ECG: ritmo sinusal a 95 lpm con bloqueo completo de rama derecha, R` muy alta en V1-V2 y T negativa asimétrica en todas las precordiales, profunda en V2, también en II, III y AvF. Rx PA tórax: sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Disnea de probable origen cardíaco.
Diagnóstico diferencial: Cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar, patología pleural, valvulopatías, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatías, enfermedades neuromusculares.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza derivación a cardiología. Se solicita nuevo electrocardiograma sin nuevos cambios y ecocardiografía. En ella se evidencia comunicación interauricular tipo ostium secundum con datos de sobrecarga y dilatación en cámaras derechas. Dilatación de arteria pulmonar. La paciente regresa a la consulta de atención primaria para aportar los informes que concluyen con el cierre de comunicación interauricular que habrá de ser quirúrgico por ausencia de remanentes que hagan factible su cierre percutáneo. Se solicita además cardioresonancia magnética para mejor valoración.

Evolución

Al cabo de un año la paciente regresa a la consulta tras haber sido intervenida quirúrgicamente. No presenta disnea ni otra sintomatología. Hace vida normal, e incluso ha comenzado a hacer deporte.

La historia clínica y la exploración física han sido claves para llegar al diagnóstico. Una correcta identificación de los tonos cardíacos orienta el origen del motivo de consulta y no demora su diagnóstico. El desdoblamiento fijo del segundo tono aparece porque el cierre de la válvula aórtica y pulmonar no están sincronizadas debido a la diferencia de presiones creada por la comunicación interauricular.