Enfoque individual

No alergias a medicamentos. Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial, Dislipemia. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Exfumador importante desde 2004 (35 paquetes/año). Tuberculosis pulmonar correctamente tratada en 2004. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) moderada fenotipo no reagudizador, secuela post-tuberculosis. Actividad laboral: construcción. Tratamiento habitual: Metformina, Saxagliptina, Insulina Lantus, Lisinopril, Fenofibrato, Rabeprazol.

Acude a nuestra consulta por pérdida de peso de unos 3-4kg en los últimos 2-3 meses, aumento de disnea a moderados esfuerzos, sin tos ni expectoración, no dolor torácico ni palpitaciones, no ortopnea ni disnea paroxística nocturna. A la exploración destaca hipofonesis bilateral hasta campos medios, sin ruidos patológicos con saturación de oxígeno 97%, resto anodino. Analítica: Glucemia 135mg/dl,  HbA1c 8%, función renal y hepática normal, Proteína C Reactiva 31.3mg/L, TSH 7.68mcrU/mL con Tiroxina4 libre normal, PSA 0.79ng/mL, Vitamina B12 397pg/mL, Hemoglobina 14.4g/dL, VSG 7; Gasometría arterial: pH 7,43, pO2 63, pCO2 33. Radiografía de tórax: discreta pérdida de volumen en hemitórax izquierdo con pinzamiento de seno costofrénico ipsilateral, aumento infiltrado intersticial bibasal con respecto a radiografías previas, bronquiectasias en lóbulo superior derecho sin cambios respecto a previas, silueta cardiaca normal. ECG sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer, buen apoyo familiar, 2 hijos (hija cuidadora).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Reagudización EPOC; Enfermedad Pulmonar Intersticial; Neoplasia Pulmonar

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa en planta de Neumología con diagnóstico final de Carcinoma epidermoide pulmonar izquierdo localmente avanzado (T4N0M0), con infiltración tumoral de pleura y pericardio. En tratamiento oncológico con quimioterapia. Solicitan niveles de PD L-1.

Evolución

En tratamiento con quimioterapia oncológica suspendieron tras ingreso, decidiendo en comité tratamiento sintomático. Actualmente en seguimiento por Médico de familia y  Unidad de Medicina Paliativa con aceptable control de síntomas (disnea a mínimos esfuerzos que le impide salir de casa, dolor de tipo pleurítico, astenia, anorexia, síndrome ansioso-depresivo reactivo, estreñimiento).