Atención Primaria – Centro de Salud.

Distensión abdominal de meses de evolución.   

Enfoque individual

Anamnesis: paciente hombre de 49 años, alcohólico y exfumador, hipertenso, dislipémico y obeso, acude por distensión abdominal de 2-3 meses de evolución con dolor abdominal leve, pérdida de 10 kg sin otra clínica. Exploración física:  Buen estado general. Sin lesiones cutáneas. Cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos. No edemas en extremidades inferiores. Pulsos periféricos simétricos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen globuloso, no a tensión. Blando, depresible, levemente doloroso a palpación generalizada, sin palpar masas ni megalias. No oleaje. Matidez en flancos. Peristaltismo conservado. Puño percusión negativa. 

Hallazgos ecográficos

Visualizamos líquido libre perihepático, periesplénico, junto con asas de intestinos flotando. A nivel renal izquierdo visualizamos imagen litiásica a nivel calicial. Vejiga urinaria con imagen de doble vejiga. 

Pruebas complementarias

Analítica sanguínea (A/S): GGT 11U/L y proteína C reactiva 37,20 mg/dL. Radiografía tórax: sin alteraciones.  Paracentesis diagnóstica: líquido ascítico seroso amarillento. Bioquímico: gradiente albúmina.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: ASCITIS de probable origen neoplásico. Diagnóstico diferencial: cirrosis. Neoplasia. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Peritonitis secundaria. Insuficiencia cardíaca congestiva.  Diagnóstico hospitalario: mesotelioma maligno peritoneal epitelioide con carcinomatosis peritoneal.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias del hospital para paracentesis diagnóstica y estudio. QuimioterapiaT: cisplatino-pemetrexed + Resección visceral con peritonoectomías. 

Evolución

Evoluciona correctamente, libre de enfermedad, siguiendo controles con Oncología cada 6 meses.    

Ante distensión y dolor abdominal sin otros hallazgos, debemos primar la clínica del paciente, realizar una buena anamnesis y exploración física, sin olvidar la ecografía: herramienta útil para ampliar la exploración física que nos dará información más rápida, pudiendo orientar el diagnóstico de forma más exacta.