XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, me duele la espalda (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias AP y hospitalarias.

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Dolor dorsolumbar derecho(DDLD) y edema en extremidad inferior izquierda(EII)

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes patológicos: Alergia:Amoxicilina y dexketoprofeno.Enolismo social. Fumador de 8 cigarrillos/día.Dislipemia.  Poliomielitis(infancia). Esófago de Barret. Tromboembolismo pulmonar(TEP) secundario a trombosis venosa profunda(TVP)(vena poplítea izquierda)2008.Tratamiento habitual:Omeprazol 40 mg/día.

Anamnesis: Varón,61 años.Acude a urgencias AP por DDLD de 4 días de evolución,que empeora con los movimientos y respiración profunda.Mejora en reposo.Aumento progresivo de edema en EII y sensación de acorchamiento de 1 mes de evolución. Niega disnea,dolor torácico y palpitaciones. No clínica respiratoria ni miccional.

Vive solo.Conductor de autobús.

Exploración Física: TA:135/82.FC:63lpm.FR:20rpm.Afebri.Buen estado general.Eupneico.Saturación(aire):97%.

AC:tonos cardíacos rítmicos, normal.AR:mvc con algún crepitante bibasal.ABD: Anodino.

EII edematosa a nivel maleolar y pretibial, ligeramente endurecida y caliente sin eritema. EID normal.Pulsos periféricos presentes y simétricos 

Pruebas complementarias:

-        ECG:ritmo sinusal 50lpm.Eje:0º.QRS estrecho.Sin alteraciones del ritmo ni repolarización.

-        Analítica:Destaca PCR 127;DímeroD:15.000.Resto normal.

-        Sedimento orina:normal.

-        Radiografía tórax:normal.

-        Radiografía dorsolumbar:no lesiones agudas.

-        TAC torácico:TEP agudo bilateral de predominio derecho.Infarto pulmonar en segmento posterior del lóbulo superior derecho.Mínimo derrame pleural derecho.

-        Eco-doppler venoso EII:TVP safena femoral.EID:normal.

-        Ecocardiograma:normal.

Enfoque familiar y comunitario

-

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial del dolor dorsolumbar debe empezar entre un dolor mecánico o inflamatorio. Como en este caso, con componente mixto, debemos sospechar además de la patología osteomuscular, la renal, abdominal y respiratoria. La anamnesis y EF hizo sospechar un TEP secundario a una TVP, patología con riesgo vital. Dada la orientación diagnóstica, se decidió derivación a urgencias hospitalarias para estudio y manejo terapéutico.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el diagnóstico de TEP bilateral secundario a TVP de safena femoral izquierda, se decide ingreso hospitalario y  anticoagulación con heparina.

Evolución

Dada la buena evolución, se decide alta hospitalaria y control por hemostasia para seguimiento y estudio de trombosis.Reinterrogando al paciente, explica antecedentes trombóticos en familiares de primer y segundo grado

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Aunque la patología osteomuscular suele ser la primera sospecha diagnóstica en la valoración de los dolores dorsolumbares, una correcta anamnesis que investigue patrones mixtos nos orientará al correcto diagnóstico de patologías que precisan de atención urgente


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Pla Seró, Sandra
EAP Sagrada Família. BARCELONA
Férriz Villanueva, Gemma
CAP Sagrada Família. Barcelona
Escofet Mata, Albert
EAP Sagrada Familia. Barcelona