Atención primaria.

Resultado analítica.

Enfoque individual

Mujer de 72 años (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia), ya conocida en la consulta del médico de familia, que consulta telefónicamente (situación pandemia Covid-19), para saber los resultados de analítica de control.

Durante la llamada, se objetiva enlentecimiento en el habla, confirmando lo presenta desde hace mes y medio. 

Se cita para valoración, asocia fatigabilidad muscular generalizada, predominante en miembros superiores (MMSS), empeora vespertinamente, así como disfagia a sólidos. En la exploración destaca ptosis palpebral bilateral, más llamativa en ojo derecho.

 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante sospecha de enfermedad de motoneurona, se solicita analítica con estudio de neuropatías y anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina, éstos con positividad débil. En RM cerebral se aprecia ligera atrofia córtico-subcortical.

Tratamiento y planes de actuación

Tras resultados, se deriva a neurología con carácter preferente. Se inicia tratamiento con Piridostigmina ante sospecha de Miastenia Gravis. Se solicita electromiograma: destacan signos compatibles con afectación difusa de la motoneurona inferior, con signos de denervación-reinervación en diferentes estadios de evolución en musculatura dependiente de tres segmentos: cervical, lumbar y bulbar, en el momento de la exploración. Así como signos de polineuropatía axonal simétrica y distal de grado leve en MMSS y leve-moderado en miembros inferiores (MMII).

Evolución

A las 3 semanas refiere mala tolerancia al tratamiento y empeoramiento del habla, la disfagia y de la fuerza en extremidades. En la exploración leve paresia facial derecha, disartria y fasciculaciones linguales. Fuerza 4/5 proximal de MMSS de predominio izquierdo y en MMII de predominio derecho. Adelgazamiento de extremidades, predominio en MMII.

Ante sospecha de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) de inicio bulbar, se inicia Riluzol y se remite a la unidad de referencia para enfermedades neuromusculares. En ésta, se observa claro empeoramiento de la clínica y se confirma el diagnóstico de ELA bulbar.
Actualmente la paciente se encuentra en seguimiento por diferentes especialidades para tratar los síntomas y complicaciones.

La pandemia Covid-19 ha cambiado la gestión de la consulta, aumentando la demanda y necesidad de telemedicina. Ésta entraña sus riesgos ya que puede haber síntomas que se nos pasen por alto, de ahí la importancia de la longitudinalidad que debe caracterizar a la atención primaria para una asistencia integral.