Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, ¡no quiero hacerme más pruebas! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Pérdida de 4 kilos de peso en los últimos 4 meses. Su neurólogo sugiere neoplasia y aconseja estudio.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 84 años, diabético, hipertenso, EPOC grave, alteración crónica de la marcha, dos episodios de TVP en el 2012, hipertrofia prostática con ingresos por retención y sepsis urinaria. Pasea a diario. Necesita pararse cada 50 metros. Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria.

Tratamiento: glicazida, metformina, tamsulosina+dutasterida, rivaroxaban, carbidopa-levodopa, quetiapina, lorazepam, omeprazol, bromuro de tiotropio, salmeterol-fluticasona.

Anamnesis:refiere encontrarse "como siempre".

Exploración: caquexia. Crepitantes secos en bases pumonares. Bradicinesia con pasos cortos y bloqueos de la marcha. próstata grado III. Peso 52 kg, talla: 180 cm, Test de Pheifer: 2 Mini-mental: 25, Yesavage: 2. Pulsioximetría: 94%. Analítica normal, vitamina B 12 baja, HbA1C: 6%. Radiografía de Tórax: sin cambios. Ecografia abdominal en el centro de salud normal.

Enfoque familiar

Viudo, cirujano retirado. Vive con sus hijos y una cuidadora rumana. Alto nivel socioeconómico. Acude a especialistas privados.

Desarrollo

Diagnóstico: Caquexia.

Diagnóstico diferencial: pérdida de peso: edad, condiciones fisiológicas, patologías crónicas, causas orgánicas, trastorno anímico, toxico-farmacológica (metofrmina, levodopa).

Déficit de vitamina B12: omeprazol, metformina, déficit de ingesta, malabsorción.

Identificación de problemas: síndrome de anciano frágil, síndrome constitucional, déficit de vitamina B12, polimedicación, riesgo de caídas, comorbilidad (EPOC, alteración de la marcha).

Tratamiento

Cianocobalamina, mejora de la ingesta, retirada de omeprazol, y glicazida. Reducción progresiva de lorazepam y quetiapina. Propuesta de retirada de rivaroxaban a cirujano vascular.

Evolución

El paciente no desea someterse a pruebas invasivas a pesar de la presión de la familia. Los niveles de B12 se normalizan, desaparecen los bloqueos de la marcha, la HbA1C se mantiene en objetivo (<8%). Recupera 2 Kg de peso. Tras 1 año no ha dado la cara ningún proceso tumoral.

CONCLUSIONES

- El uso de las pruebas diagnósticas debe ser racional y escalonado.

- Esperar y ver es una estrategia más, evitando la tiranía del diagnóstico a cualquier precio.

- Hay que preguntar y respetar la voluntad del paciente.

- La deprescripción es una estrategia de prevención cuaternaria especialmente beneficiosa en el anciano polimedicado.

- El médico de familia puede ser de gran ayuda para los pacientes que eligen ser atendidos por múltiples especialistas privados.

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