XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, sigue doliéndome la cabeza (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Hospitalaria


MOTIVO DE CONSULTA

Cefalea


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón,61 años fumador,sin antecedentes de interés

Anamnesis:Visita urgente a domicilio, por  cefalea opresiva bitemporal-occipital de  4 días de evolución de inicio súbito(EVA 7/10), con sonofobia, fotofobia, sin nauseas ni vomitos, sensación inestabilidad a la marcha, sin sensación rotatoria.Afebril.Acufenos predominio en oido izquierdo.3 días antes consultó en urgencias hospitalarias 2ªnivel(UH2), por congestión nasal,cefalea holocraneal y mialgias de 48h de evolución.Se orientó como resfriado.

A la EF destaca:hipotensión (TA 95/55mmHg) con dudosa rigidez de nuca y dolor a la movilización columna cervical. DerivaciónUH2 donde se objetiva una otitis serosa y se realiza Rx senos paranasals y analítica general normal.Se orienta como virasis respiratoria y se prescribe AINEs(tratamiento sintomático) . Reconsulta, a las 48h en UH2,por persistencia de la cefalea holocraneal ahora asociada a vómitos y visión borrosa. Sin fiebre ni otra focalidad neurológica. Exploración por aparatos normal.Se cursó un TAC Craneal que no evidenció lesiones.Alta nuevamente a domicilio.Al día siguiente a consulta de AP para tramitar baja laboral.Dada la poca respuesta a AINEs, se revalora. En la EF sólo destaca abundante exudado purulento en conducto auditivo derecho por lo que se añadió tratamiento con amoxicilina y se dieron normas de reconsulta.

A las 24horas reconsulta, presentando un trastorno del lenguaje (disartria),inatención, sensación de acorchamiento en manos y irritabilidad.Se deriva a urgencias hospitalarias de tercer nivel.

EF: CyO, aunque inatento.Lenguaje espontáneo bien estructurado, pero con bloqueos. Resto anodino. TAC craneal(2º):normal. TAC perfusión y  Angio TAC TSA e intracraneal:sin lesiones relevantes.

RMN(con contraste):captación leptomeníngea difusa supra e infratentorial y obliteración de los surcos temporales izquierdos sin identificar claras lesiones parenquimatosas ni un patrón característico compatible con encefalitis.

Punción Lumbar:LCR claro.BQC:176 leucocitos/mm3(96% linfocitos);Glucosa:3.5 mmol/L;proteínas:1.05g/L.Cultivo:no gérmenes en tinción de GRAM ni en cultivo en medio sólido. Detección de ácidos nucleicos de herpes virus 3(Varicela-Zoster) y herpes virus 4(VEbsteinBarr):positivos. 

Enfoque familiar

Casado. Familia normofuncional

Desarrollo

Encefalitis vírica

Tratamiento

Se inicia tratamiento empírico con Ampicilina, ceftriaxona y Aciclovir

Evolución

Buena evolución clínica hasta permanecer asintomático. Alta a domicilio


CONCLUSIONES

Cuadros aparentementes banales, pueden ser potencialmente graves.Los signos y síntomas que son motivo de reconsulta suelen darnos la pista.Informar al paciente de signos de alarma y normas de reconsulta pueden ser vitales para su manejo.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Mora Coll, Yolanda
ABS Sagrada Família. Barcelona
Ibrahim Abdullah, Khammi
CAP Sagrada Família. Barcelona
Férriz Villanueva, Gemma
CAP Sagrada Família. Barcelona