Consulta de Atención Primaria.

Mareos, inestabilidad de la marcha.   

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hiperlipemia. Espondiloartrosis. Tratamiento: simvastatina, pregabalina, paracetamol. Mujer de 81 años con mareos, inestabilidad de la marcha, náuseas y vómitos, de dos meses de evolución. Empeoramiento progresivo, necesitando andador para movilizarse. No hipoacusia. Niega traumatismos. Valorada en Urgencias Hospitalarias, dada de alta con juicio clínico de vértigo periférico, en tratamiento con betahistina. Acude a la consulta de Atención Primaria por empeoramiento clínico. Exploración: buen nivel de conciencia, orientada. Acude en silla de ruedas. Tensión arterial y electrocardiograma normales. Otoscopia normal. ACR normal. Exploración neurológica detallada donde destaca: Head-impulse negativo, nistagmo espontáneo, cover test positivo. Seguimiento ocular sacádico. Imposibilidad para convergencia ocular izquierda. Inestabilidad intensa que impide ponerse de pie y andar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión de origen central. Diagnóstico diferencial: causas periféricas (VPPB, neuritis vestibular, Sd de Meniere, otosclerosis). Causas centrales (migraña, accidente cerebrovascular, tumores). Otras causas (medicación, cardiovascular, metabólica, psiquiátrica).

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos a Urgencias Hospitalarias para realización de TAC craneal, donde se observa lesión expansiva intraaxial en hemisferio cerebeloso derecho. Se ingresa en Neurocirugía y se realiza craniectomía de fosa posterior y exéresis de la lesión. Anatomía patológica: astrocitoma de alto grado compatible con glioblastoma multiforme (grado IV de la OMS 2016).

Evolución

En tratamiento con radioterapia. Desde Atención Primaria, estamos realizando el seguimiento y apoyo a la paciente y familiares, acompañando en el proceso de la enfermedad, resolviendo las dudas y paliando los síntomas que van apareciendo. 

El mareo es un síntoma frecuente pero inespecífico, por el que acuden los pacientes a la consulta. Las etiologías periféricas suelen ser benignas, en cambio, las centrales a menudo requieren tratamiento urgente, por lo que la evaluación debe centrarse en determinar si la etiología es periférica o central. Para ello, es importante realizar una anamnesis que incluya el tiempo de evolución de los síntomas y posibles desencadenantes y realizar una exploración física detallada. El examen HINTS (Head Impulse- Nystagmus-Test of Skew) es infrautilizado a pesar de ser un elemento de evaluación clínica muy útil, pues la presencia de cualquiera de los tres sugiere una causa central, con una alta sensibilidad y especificidad.