Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, tengo una pupila más grande que la otra (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias.

MOTIVOS DE CONSULTA

Anisocoria

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Anamnesis:

Paciente de 47 años que acude porque su hija le notó anisocoria a expensa de midriasis fija izquierda desde hace una hora. Refiere cierta visión borrosa durante una hora.Estuvo esta mañana cortando hierbas en el campo. No cefalea.No traumatismos cefálicos ni cervicales.No diplopía.

Exploración y pruebas complementarias:

Midriasis arreactiva izquierda. No responde a luz ni a la acomodación. Reflejo fotomotor conservado y consensuado. Motilidad ocular normal. PPCC normales.No déficit sensitivo ni motor. ROTs presentes y simétricos. RCP flexor bilateral.

AV: OD 0,5(+2) mejora con estenopeico a 0,9;OI 0,5 (+2) mejora con estenopeico a 0,8.;PIO: 16 mmHg AO.Segmento anterior: Anisocoria a expensas de midriasis fija en ojo izquierdo.FO: papilas de bordes netos en AO. Test pilocarpina negativo.

Enfoque familiar

Vive con sus 2 hijos y su marido en una casa de campo.

Desarrollo

JUICIO CLÍNICO: Midriasis izquierda secundaria a contacto con plantas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

PUPILA DE ADIE: midriasis que responde muy poco a la luz y algo más a la acomodación, dando una vez más idea de la potente respuesta fisiológica a la misma. Hiperreactiva a la pilocarpina.

DPAR (MARCUS GUNN): presenta un reflejo consensual adecuado con una respuesta directa paradójica.

ETIOLOGÍA OFTALMOLÓGICA: DPA en pacientes con enfermedades de la retina, el nervio óptico rara vez en caso de hemorragia vítrea o ambliopía.

LESIONES MESENCEFÁLICAS:pupilas semidilatadas y fijas a la estimulación lumínica (Parinaud).

MIDRIASIS UNILATERAL ASOCIADA A MIGRAÑAS: Este tipo de cefalea va acompañada de manifestaciones visuales como son: visión borrosa; auras; fotopsias; escotomas centelleantes, metamorfopsias.

TÓXICA:.Hay que sospechar que la anomalía pupilar sea de causa farmacológica o contacto con plantas, cuando la pupila no se contrae con pilocarpina tópica al 1%.

Tratamiento

Reposo. Observación.

Evolución

La paciente tras al menos 12 horas de vigilancia domiciliaria presentó remisión de la anisocoria.

CONCLUSIONES

Resulta fundamental una anamnesis exhaustiva preguntando uso de midriáticos tópicos, uso de parches de escopolamina, y en excursionistas pensar en plantas como las adelfas, o la glutetimida.Debemos tener en cuenta que podemos encontrar este hallazgo en pacientes con Ipatropio nebulizado o consumidores de extasis, cannabinoides, LSD o anfetaminas.

Destacar por último, la importancia de evaluar la reactividad pupilar e incluso ver reacción a la instilación de pilocarpina tópica que fueron determinantes en la resolución de este caso.

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