Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

Diplopía 

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

No alergias medicamentosas conocidas, hipertensión, hipotiroidismo, NOIA ojo izquierdo (2010), vértigo, obesidad. 

Intervenciones quirúrgicas: cataratas.  

Tratamiento habitual: clortalidona, eprosartan, levotiroxina, betahistina. 

Anamnesis:

Paciente mujer de 75 años que acude al centro de salud porque desde hace 2 días, mientras estaba tendiendo, empezó de forma brusca con diplopía binocular de predominio hacia la izquierda en mirada lejana, con leves molestias cefálicas hemicraneales ipsilaterales. No fluctuación.

Exploración:

TA 159/90

Afebril

Exploración neurológica y auscultación cardiopulmonar normal.

Pruebas complementarias:

- Fondo de ojo: palidez papilar. Diplopía binocular en mirada extrema a la izquierda, en visión lejana. No fluctuación. No otros datos focales.

- EKG: ritmo sinusal a 80lpm. Eje normal. QRS estrecho. No alteraciones agudas de la repolarización. 

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive sola. Lleva una vida sedentaria. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: ACV, mononeuritis isquémica, aneurisma por compresión del III par, trombosis del seno cavernoso, arteritis de la temporal, LOE.

Tratamiento y planes de actuación

Plan de actuación: se deriva al servicio de urgencias de un Hospital Universitario donde se realiza:

- Analítica y radiografía de tórax normales.

- TAC craneal sin contraste: dudosa hipodensidad en hemiprotuberancia izquierda sugestiva de lesión isquémica establecida. Resto normal. 

Posteriormente, es valorada por neurología realizando ecografía doppler de troncos supraaórticos y transcraneal:aumento del grosor miointimal. Placas mixtas en ambas bifurcaciones. Resto normal.

Juicio clínico: probable neuropatías isquémica del VI par izquierdo en paciente con FRCV y dudosa lesión isquémica hemiprotuberancial izquierda. 

Tratamiento: 

Medidas higiénico-dietéticas.

Iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico 150mg (1comprimido/día) y simvastatina 40mg (1comprimido/día). 

Evolución

Unos días después solicitó cita para la consulta de enfermería de control dietético donde se están llevando a cabo los objetivos de pérdida de peso y cifras de TA < 140/80. Pendiente de nuevo control analítico con perfil lipídico (objetivo LDL<100).  

Es importante discernir entre diplopía binocular y monocular por el diferente pronóstico que cada una implica. La diplopía puede ser causada por un gran número de procesos potencialmente graves. El papel de las pruebas de imagen es fundamental para llegar a un diagnóstico definitivo. Nunca subestimar los antecedentes personales y estilos de vida. 

El médico de familia es básico para el seguimiento y cumplimiento terapéutico. El médico de familia puede realizar un abordaje con el paciente y motivarlo al cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas.