XXXVII Congreso de la semFYC – Madrid

del 4 al 6 de mayo 2017

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, a mi padre le sigue doliendo la espalda y lo encuentro ¿raro? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y hospitalaria

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor lumbar

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador. HTA, DM2. Déficit de factor VII. Laminectomía L4-L5 en 2011 y 2013.

Anamnesis: Hombre de 72 años que acude a urgencias de Atención Primaria por presentar desde hace unas 3 semanas, dolor lumbar no irradiado tras un sobreesfuerzo. Refiere haber consultado al inicio de la clínica a un Centro de Urgencias de AP, donde se realizó Rx sin lesiones óseas agudas y pautándose analgesia habitual. Sin mejoría, consultó con médico privado, realizándose 3 infiltraciones de Ozono, con empeoramiento clínico posterior. Además, se ha añadido febrícula 37.1ºC y cuadro confusional los últimos 3 días. Niega alteración en control de esfínteres ni alteración de sensibilidad.

Exploración: EF por aparatos:Hipertenso(192/77mmHg). Tonos cardiacos rítmicos taquicárdicos.T 37.1ºC. Ligera limitación a la elevación de la pierna derecha por dolor. ROTs ausentes en 4 extremidades.

Pruebas complementarias:

Analítica: destaca elevación de RFA(22000 leucocitos,PCR 315mg/L), alteración PFH a expensas de colestasis y alargamiento espontáneo INR(1.33). 

Sedimento de orina: negativo.

Hemocultivos x2: positivos para Streptococcus anginosus multi-sensible.

RMN columna lumbar: Espondilitis infecciosa L4-L5 afectación predominante ósea y perivertebral, del cuerpo L5. Formación de pequeño absceso epidural anterior en L5 que exagera una estenosis constitucional de canal y pequeño absceso perivertebral anterior derecho en L5. Afectación epidural posterior L3-L5 con realce meníngeo pero sin definir clara colección posterior.Sospecha de afectación discal también de L5-S1.

 

Enfoque familiar

Natural de Barcelona. Vive con su pareja. 1 hija. Buen soporte familiar.

 

Desarrollo

Ante la tórpida evolución, el antecedente terapéutico (infiltraciones) y la aparición de fiebre y síndrome confusional, se sospecha de probable espondilodiscistitis infecciosa. Se deriva para estudio y la RMN confirma el diagnóstico.

 

Tratamiento

Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y dirigido después (según antibiograma), analgesia, colocación de corsé y rehabilitación funcional.

 

Evolución

Evolución inicial tórpida (marcadores infección y mal control del dolor) precisando infusión de opioides, con mejoría progresiva clínica y de la movilidad.

 

CONCLUSIONES

El dolor lumbar es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, por lo que es importante conocer su tratamiento escalonado, así como identificar de manera precoz los signos y síntomas de alarma. Destacar también, la importancia de las medidas de asepsia en la realización de infiltraciones, a pesar de ser un procedimiento menos común en nuestras consultas.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Sin Benitez, Cristina
CAP Sagrada Família. Barcelona
Margets Alomar, Adriana
CAP Sagrada Família. Barcelona
Férriz Villanueva, Gemma
CAP Sagrada Família. Barcelona