Enfoque individual

Mujer de 57 años autónoma, afecta de catarata congénita en ojo derecho, obesa, con hipertensión arterial, hipotiroidismo y ataxia hereditaria. Consulta a urgencias de atención primaria por presentar de forma brusca dolor opresivo cervical, disfagia, disartria y alteración motilidad lingual, así como mayor inestabilidad de su marcha habitual. No proceso infeccioso intercurrente, manipulaciones cervicales ni traumatismos previos.

Normotensa y afebril. Leve caída del paladar blando izquierdo, restricción de la motilidad lingual a la derecha, hipoestesia lingual derecha. Ausencia reflejo nauseoso. No ptosis. Pupilas isocóricas y normoreactivas, motilidad ocular conservada, nistagmus horizonto-rotatorio a mirada extremna bilateral, no agotable (ya existente). Sutil borramiento nasogeniano izq, no alteración de la sensibilidad facial. Tono, fuerza y movilidad de extremidades conservada. ROT simétricos, RCP en flexión. Marcha atáxica (algo peor que su habitual).

Analítica, Rx tórax y ECG sin alteraciones. TC craneal con posibles eventos isquémicos mesencefálicos crónicos. AngioRM y TSA normal. RM lesión irregular en conducto hipogloso derecho de alta señal en T2 y realce con gadolinio, de 15 mm de diámetro. No otras lesiones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se planteó el diagnóstico diferencial entre síndrome bulbar, ictus isquémico vertebrobasilar, lesión de nervio hipogloso derecho por neoformación, glomus yugular o esclerosi múltiple. 

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente bajo sospecha de ictus isquémico se inició tratamiento antiagregante. Tras resultados de RM, se diagnostica de probable Schwannoma del nervio hipogloso D.

Evolución

Durante el ingreso en neurología inicia rehabilitación y consigue dieta oral con espesante. Por persistencia de disartria e hipoestesia lingual derecha, se comentó en comité de neurooncología, decidiéndose realizar radioterapia estereotáxica fraccionada sobre la lesión.

La anamnesis y la exploración física son las herramientas diagnósticas fundamentales en AP. En este caso  las pruebas complementarias, fueron indispensables para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el hallazgo de una paresia del nervio hipogloso junto a otras alteraciones neurológicias atribuíbles a una ataxia ya conocida, significaron una pista clave para pensar en diagnósticos más selectivos de lesión sobre el nervio hipogloso.