Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, cada día más morena, más delgada pero también más cansada (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Astenia 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales relevantes: Bocio multinodular diagnosticado en 2012 e intervenido en 2014 mediante tiroidectomía total con hallazgo anatomopatológico postquirúrgico de Carcinoma papilar de tiroides de 2mm. En tratamiento sustitutivo con Levotiroxina 112mcg/día.

Anamnesis: Mujer de 43 años que acude a Hospital de día de Endocrinología, derivada por su médico de familia, por malestar general de unos 4 meses de evolución. La paciente refiere náuseas y mareos posturales, astenia intensa, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. Anhedonia y amenorrea. Además, refiere lesiones en lengua y pérdida de vello. Analíticamente presenta: TSH <0,008mU/L (0.550 - 4.780), T4 1,45ng/dL (0.80 - 1.76) y T3 5.15 pg/mL (2.30 - 4.20)

Exploración física: destaca regular estado general, TA: 90/50mmHg, auscultación cardiopulmonar y abdomen anodinos, hiperpigmentación cutánea y de mucosas (predominantemente en encías y base superior de la lengua)

Pruebas complementarias:

Analíticamente destaca cortisol < 28nmol/L (171,00 - 680,00), resto de analítica normal. 

Se realizó TC abdominal que descartó alteraciones y estudio de autoinmunidad pendiente de resultados 

Enfoque familiar

Buen soporte familiar, vida activa. 

Desarrollo

Desarrollo: Clínicamente y con las pruebas complementarias, nos plantean como diagnostico Insuficiencia Suprarrenal Primaria

Diagnóstico diferencial: Neoplásias

Identificación problemas:

Exceso de supresión de la TSH. En pacientes con carcinoma papilar de tiroides una vez realizada la tiroidectomía, según el riesgo de recidiva, hay que mantener una supresión de TSH determinada. En nuestro caso, según la guía American Thyroid Association, lo clasificaríamos como riesgo bajo por lo que la TSH se debe mantener entre 0,5-1mUL/L. No obstante, debido a una mala interpretación, la TSH de la paciente estaba excesivamente suprimida, causando un hipertiroidismo iatrogénico.

El hipermetabolismo por hipertiroidismo iatrogénico puede facilitar una crisis suprarrenal aguda

Tratamiento

Se administró Hidrocortisona endovenosa y se pauta al alta hidrocortisona (10-5-5) mg/día y fludrocortisona 0,05mg/día. Se redujo la dosis de levotiroxina a 100mcg/día.

Evolución

Mejora del estado general y astenia, recuperación del peso y valores tensionales. Ciclos menstruales regularizados. 

CONCLUSIONES

El médico de familia conocía la importancia de la supresión de la TSH en pacientes con antecedente de carcinoma papilar, pero al estar mal clasificada, se realizó una frenación excesiva desencadenando Insuficiencia Suprarrenal Aguda secundaria a estrés metabólico.

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