Servicio de Urgencias Hospitalarias.

Dolor pleurítico derecho. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador. Operado de fractura bimaleolar de tobillo izquierdo. Sin tratamiento domiciliario habitual. Anamnesis: hombre de 32 años acude a servicio de urgencias hospitalarias por dolor costal izquierdo al respirar, acompañado de expectoración hemoptoica y sensación disneica. Dos días antes acudió a urgencias, con la misma sintomatología, siendo dado de alta como dolor muscular, pautando analgesia, sin mejoría de los síntomas. Se realiza una radiografía de tórax, una analítica y un electrocardiograma. Ante resultado de analítica con Dímero D (DD) de 2,41, y ante escala de Wells con puntuación 5,5 (riesgo moderado), se decide ampliar a Angio-TC de arterias pulmonares, en el que se evidencia la existencia de un tromboembolismo pulmonar agudo con una pequeña zona de infarto. En la exploración, destaca TA 120/79, FC 88 lpm y Sat O2 98% basal. En la auscultación cardiorrespiratoria tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos, murmullo vesicular conservado. No ruidos patológicos. En miembros inferiores: no edemas, no signos ni síntomas de trombosis venosa profunda (TVP).   

Enfoque familiar y comunitario

La madre del paciente comenta que su hijo es un gran deportista con una vida muy activa. Desde que tuvo la fractura, no sale de casa, con mayor inmovilización, pero ha realizado el tratamiento anticoagulante que le pautó el traumatólogo de forma muy rigurosa durante el mes posterior a la cirugía.   

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Tromboembolismo pulmonar agudo en paciente inmobilizado por reciente operación de fractura bimaleolar de tobillo izquierdo. 

Tratamiento y planes de actuación

Se comenta el caso con Servicio de Neumología que, ante hallazgos de pruebas complementarias, deciden ingreso, para control de la zona de infarto pulmonar y ajuste de tratamiento anticoagulante. 

Evolución

El paciente es dado de alta tras una semana de hospitalización, tuvo una evolución favorable, con adecuado control del dolor y función pulmonar.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son dos manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa. El TEP es la primera causa de muerte intrahospitalaria y la tercera causa de morbimortalidad cardiovascular. Su amplio espectro de presentación clínica y el retraso de su diagnóstico son los factores pronósticos más determinantes. Para sospecharlo, podemos utilizar la Escala de Wells que muestra la probabilidad pretest de tromboembolia pulmonar.