Enfoque individual

Mujer de 41 años,consulta en centro de AP varias ocasiones por dolor abdominal inespecífico; en la última visita refiere dolor abdominal moderado de 2semanas de evolución,incialmente epigastrio y posteriormente en FID

AP: No AMC, intolerancia metoclopramida,sin habitos tóxicos. Rinitis alérgica,lipoma pierna izquierda,cólicos biliares, sindrome ansioso-depresivo en tratamiento con fluoxetina y portadora DIU cobre. Dos embarazos normales. EF: abdomen globuloso,blando,dolor leve en hemiandomen inferior, sin signos peritonismo, ni masas.

Se pauta analgésia y solicita eco abdominal preferente. 

Enfoque familiar y comunitario

Ante aumento intensidad dolor abdominal la paciente acude a urgencias. Valorada por ginecología, quienes la diagnostícan de dolor por ovulación con tto analgésico. Reconsulta a los días por misma clínica, valorada por Cirugía, quienes solicitan AS, sedimento orina que son normales y TC abdomen:engrosamiento mural concéntrico que afecta a la aorta infrarrenal, asociando cambios inflamatorios en la grasa periaórtica. Hallazgos similares extendiendose hasta bifurcación ilíaca en mayor grado a la iíaca primitiva izquierda asociando estenosis aprox 60-70%. Ante la orientación de posible vasculitis se ingresa en Medicina Interna (MI) iniciando tratamiento con corticoides (glc)1mg/kg/día. Durante el ingreso en MI, además del dolor abdominal, refiere pérdida 6kg en 2 semanas, parestesias EID.

EF: HDE, afebril, abdomen blando, dolor leve en hemiabdomen inferior, sin signos peritonismos. Lipoma en EII. NRL: hipoestesia en EII. Mínima paresia en EID. Resto sin alteraciones.

Analítica: RFA negativos. VSG 23, estudio autoinmune negativo. IGRAS negativos. Serología negativa.
PET-TC: Aumento discreto captación en pared de grandes vasos, sin poder descartar existencia de cambios inflamatorios asociados.
Se disminuye pauta de glc, controlando el dolor. Posteriormente se da el alta a domicilio con diagnóstico de Vasculitis de gran vaso (Arteritis Takayasu?) y parastesias hemicuerpo izq en estudio, con glc.
Requiere reingreso por mal control dolor, y aumento parestesias en EII,con nuevas parestesias en ESIzqu. Valorada por Reumatología y Neurología, solicitando RM CV observando discopatías cervicales y uncoartrosis C5-C6, discopatía dorsales y pequeñas hernias extrusas, D5-D6 contacta con médula sin determinar mielopatía. Se retira progresivamente corticoterápia.
Y reconsulta de nuevo en AP por la incertidumbre de su diagnóstico,ansiedad y refiere dolor abdominal intermitente. Actualmente pendiente de nueva AS y TC control en CCEE de Medicina.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DD: Enfermedades infeciosas (sífilis, salmomella), autoinmunes, fibrosis, vasculitis.

Dg: PROBABLE VASCULITIS DE GRAN VASO (ARTERITIS DE TAKAYASU.PARESTESIAS HEMICUERPO IZQUIERDO EN ESTUDIO.

Tratamiento y planes de actuación

Corticoterápia. AINEs. IBP. Antidepresivos.

Evolución

Paciente actualmente de baja,en espera de resultados.