Urgencias de centro de salud.

Visión borrosa.

Enfoque individual

Mujer de 27 años con alergia a ácido clavulánico, intolerancia a AINEs, anticoncepción de urgencias 24 h antes. Acude por visión borrosa de 3 h de evolución en ojo derecho, sin dolor ocular, cefalea, fotofobia u otra clínica neurológica u oftalmológica. No fiebre. Exploración: agudeza visual OD 0.9, OI 0.3. No hiperemia conjuntival, no cuerpos extraños. MOEs conservados. Defecto pupilar aferente anterior derecho. Oftalmoscopio: edema de papila derecha. Exploración NRL sin hallazgos. Auscultación cardiopulmonar normal. No signos TVP. Se deriva a urgencia hospitalaria para pruebas:

- AS: hemograma anodino. No reactantes. 

- FO lámpara de hendidura: papiledema derecho con hemorragias peripapilares y tortuosidad de vasos. 

- TAC sin hallazgos. 

- PL: no leucocitosis ni proteinas. 

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares trombóticos ni autoinmunidad. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neuritis anterior con papilitis a filiar. Diagnóstico diferencial: isquémico-trombótica, patología desmielinizante, autoinmunidad, infecciosa. 

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta megabolo de metilprednisolona 1g. Ingreso en neurología con interconsulta a orftalmología para estudio. Se solicita campimetría, OCT, RMN, analítica con autoinmmunidad, serologías, estudio de coagulación. 

Evolución

Pruebas complementarias sin hallazgos compatibles con patología, desmielinizante, autoinmune o infecciosa, aún pendiente de estudio trombofilias. Dado el antecedente de anticoncepción y los datos exploratorios, el diagnóstico de sospecha más plausible, es de causa isquémico-trombótica. 

La valoración oftalmológica en urgencias puede resultar muy compleja por su especificidad, de manera que si hay buen acceso a su valoración especializada por oftalmología, suele derivarse con más asiduidad que otras patologías. No obstante, en algunos casos, con una exploración completa y exhaustiva se puede orientar un diagnóstico diferencial plausible, pudiéndose iniciar tempranamente el tratamiento y haciendo más eficiente la derivación y solicitud de pruebas, así como diferenciar entre patologías de carácter urgente o manejo ambulatorio. En este caso, la exploración de los reflejos pupilares fue fundamental para la sospecha diagnóstica y porterior realización de fondo de ojo con oftalmoscopio. No obstante, esta herramienta puede no estar tan extendida en algunos centros por inseguridad en su uso o indisponibilidad. Como ocurre con la ecografía, debe potenciarse el desarrollo en todas las técnicas exploratorias y uso de dispositivos que puedan aportar en el manejo inicial de los pacientes que consultan de urgencias, independientemente del acceso a valoración por otros especialistas.