Mixto

Dolor lumbar

Enfoque individual

Sin hábitos tóxicos ni enfermedades crónicas. No intervenciones quirúrgicas.

Anamnesis: Varón de 60 años que acude a su médico de Atención Primaria con dolor lumbar, de características mecánicas, sin traumatismo previo,se diagnostica lumbalgia y se pauta tratamiento con Naproxeno. Tras dos semanas vuelve a consulta, acompañado por un amigo, por lumbalgia constante, resistente a analgesia y desorientado. Destaca múltiples consultas en Urgencias en días anteriores, donde fue tratado por lumbalgia mecánica con varios antiinflamatorios, hacía dos días con Fosfomicina, por presentar fiebre elevada, pensando en Infección del tracto urinario.

Pruebas complementarias realizadas anteriormente a destacar analítica con PCR 198, resto sin alteraciones. Ecografía abdominal informada con microlitiasis renal.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Tensión Arterial: 100/60 mmHg con Frecuencia cardíaca: 105 lpm. Saturación 96%, Temperatura 39,5ºC. Desorientado parcialmente en tiempo y espacio, orientado en persona.No focalidad aparente, ni meningismo.

Se decide derivar a Urgencias para descartar proceso séptico.

En urgencias: Hemograma normal, PCR 229, Neutrofilia leve 80%, sin leucocitosis. LCR normal.TAC cráneo sin hallazgos. TAC abdomen: aumento de densidad de partes blandas alrededor de cuerpo vertebral D10, descartar absceso.(Fig 1 y 2)

RMN de columna dorso- lumbar: Hallazgos sugerentes de absceso perivertebral a nivel de T9-T10, de predominio izquierdo, asociado a probable espondilodiscitis de la unión discovertebral inferior de T9.

Enfoque familiar

Natural de Ucrania, soltero, trabaja en la construcción. Sin familia, vive con amigos. Barrio nivel socio-económico bajo. 

Desarrollo

Espondilitis dorsal infecciosa.

Se descartan los principales diagnósticos diferenciales de Lumbalgia mecánica, Cólico renoureteral, proceso tumoral.

Tratamiento

Ingreso a cargo de Infecciosas. Se comienza tratamiento específico según cultivo del contenido del absceso con resultado de Staphylococcus aureus meticilin resistente. Se realiza drenaje percutáneo de absceso guiado por TC.

Evolución

Evolución favorable. Fue dado de alta a los 20 días.

La relevancia del caso radica en que debemos prestar mucha atención ante un paciente con varias consultas por un mismo motivo y ninguna mejoría. Buscar síntomas de alarma y descartar enfermedad.Un viejo aforismo dice: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”.

Aunque el Médico de Familia tenga menos acceso a pruebas complementarias, puede hacer una correcta derivación, gracias a la visión longitudinal.