XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, mírame las pupilas. ¿Me lo notas? (Póster)

Ámbito del caso

Atención primaria y especializada.

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Mujer de 26 años con anisocoria, cambiante de lateralidad e intermitente. Visión borrosa que dificulta trabajar, predominante en ojo derecho (OD).

Historia clínica

Enfoque individual

Asintomática sin antecedentes relevantes.  

Pupila derecha de 7mm, izquierda de 4mm. Exploración normal, neurológica: hiporreflexia rotuliano y aquíleo. Respuesta pupilar a la luz ausente en OD; miosis muy escasa en la mirada convergente.

Enfoque familiar y comunitario

Innecesario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Evaluar anisocoria supone explorar la acción del dilatador y esfínter pupilares, los mecanismos reflejos luminosos distinguiendo desde condición fisiológica hasta amenaza vital.

En anisocoria (desigualdad de diámetros pupilares mayor de 1 mm ) necesitamos identificar la pupila alterada (la pequeña en oscuridad señala alteración simpática o la grande con luz señala parasimpática), otros condicionantes (trauma, fármacos tópicos o sistémicos, incluso ipratropio nebulizado, tóxicos incluyendo plantas como estramonio), otros síntomas (diplopía, ptosis, alteración de musculatura extrínseca y pupila ipsilateral grande - parálisis del III par craneal; menor apertura palpebral con pupila pequeña - síndrome de Horner); aparición infantil (defectos congénitos) o reciente ( inflamación intraocular, isquemia en el segmento anterior, tumor intraocular, glaucoma)…

Paciente remitida a oftalmología: con luz y oscuridad pupila OD midriática 7mm arreactiva en fotomotor directo e indirecto, OI 4mm. En convergencia ambas reactivas. Contracción sectorial del iris, polo anterior normal. Test de pilocarpina 0,1% y 1% no contraen la pupila indicando no hipersensibilidad por denervación parasimpática.

Neurooftalmología solicitó RMN craneal y de columna completa, sin alteraciones (desmielinización, lesión de vías simpáticas o parasimpáticas).

Impresión diagnóstica: dilatación pupilar tónica de Adie con hiporreflexia rotuliana y aquílea sugestiva de Síndrome de Holmes-Adie.

Tratamiento y planes de actuación

No precisa tratamiento

Evolución

Lo complicado es corregir la visión borrosa por el defecto de acomodación, que desaparece en unos meses.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

El síndrome de Holmes-Adie es raro, benigno, neurooftalmológico, idiopático, típicamente unilateral inicialmente, afecta a mujeres (2,6: 1) hacia los 30 años. Su importancia radica en que la pupila tónica puede deberse a lesiones locales oculares o neurológicas, relacionarse con factores como herpes zóster, hepatitis viral, sífilis, inflamación, tumores, síndrome de Guillain-Barré, isquemia o disautonomía con disfunción cardíaca (variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, ortostatismo)… detectables en ATENCIÓN PRIMARIA mediante exploración, electrocardiograma y serología viral y de lues.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Medina Sampedro, Maria
CS de Villaviciosa de Odón. Madrid
Acosta Benito, Miguel Ángel
CS de Griñón. Madrid
Fayerman Rogero , Patricia
CS de Villaviciosa de Odón. Madrid