Atención primaria y urgencias.

Mujer de 18 años con cefalea intensa acompañado de náuseas y vómitos.

Enfoque individual

Antecedentes personales: bronquiectasias, asma, migrañas.  Medicación actual: dienogest/etinilestradiol, desloratadina, montelukast, formoterol/beclometasona.  Alergias: salbutamol, metoclopramida Acude por cuarta vez a urgencias por cefalea con náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia, que no cede con AINE. Presentaba cefalea bitemporal, pulsátil, sin vómitos. En la sala de observación empezó con vómitos y el dolor aumentaba con los movimientos cefálicos. En esta ocasión la paciente refiere diplopía binocular y visión borrosa. A la exploración se observa una paresia de III, IV y VI par craneal. No edemas ni signos de TVP en EEII. En el fondo de ojo se aprecia edema de papila. 

Enfoque familiar y comunitario

Antecedentes familiares: ninguna. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial ante una cefalea: migraña, cefalea tensional, lesión ocupante de espacio (tumoral o vascular). Es ingresada en neurología: TC craneal normal, RMN cerebral diagnostica trombosis subaguda de senos transverso y sigmoide izquierdos con extensión a vena yugular interna izquierda distal.  Estudio etiológico: anticuerpos anti beta- 2-glicoproteina y ac anti-cardiolipina negativos, se detecta presencia de anticoagulante lúpico positivo, posible LES.
Diagnóstico: Trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos con extensión a vena yugular interna izquierda distal.

Tratamiento y planes de actuación

Anticoagulante oral anti-vitK, hidroxicloroquina y gabapentina.

Evolución

Tres meses después se le realiza un angioRM: senos transverso y sigmoide izquierdos,  vena yugular interna distal con disminución de tamaño, hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 y Flair con defectos de replección filiformes intravenosos tras la administración de contraste.  Un año después se le realiza angioRM cerebral de control: repermeabilización filiforme en seno transverso y sigmoideo izquierdo.  La paciente evoluciona favorablemente y continúa en seguimiento por el servicio de neurología.

Es importante considerar todos los diagnósticos diferenciales posibles y no “banalizar” los síntomas ni obviar los signos exploratorios sólo por el hecho de tratarse de un paciente joven. ¿Podría haber tenido unas consecuencias más graves si se hubiera retrasado más el diagnóstico?