Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Fiebre y alteración de la emisión del lenguaje.

Enfoque individual

Hombre de 60 HTA. Acude como Código Ictus por alteración de la emisión del leguaje, desorientación y fallos mnésicos de 3 horas de evolución. Fiebre de 39, 4 días previos y cefalea. No focalidad infecciosa. No ambiente epidemiológico, no viajes frecuentes. HD estable Tª 36,5: Petequias dorso pie izq y 1ª MCF mano derecha, doloroso, flogosis. Eritrodermia en cara y cuello. AC: Rítmica sin soplos. Resto sin alteraciones. NRL: Glasgow 13 desorientado X3. Afasia, no nomina, no disartria. Si órdenes simples, no complejas. Resto sin alteraciones. Se extrae analítica destacando PCR 37, Plaq 77.000. Rx tórax y ECG normales. TC craneal: hipodensidad y pérdida de diferenciación cortico-subcortical ACMizq; sugestivo de isquemia. Se solicitan HC y cultivo de orina pendientes. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC por problemas: Disfasia de origen vascular + fiebre + artritis múltiple + petequias y eritrodermia. Dx diferencial etiológico: Infeccioso de SNC: Encefalitis vírica (primera opción). Meningoencefalitis bacteriana. Endocarditis Inflamatorio/autoinmune Isquémico.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza punción lumbar con obtención de líquido cristalino sin alteraciones Bq, Gram sin bacterias. Se inicia: ATB empírica, Aciclovir, DXM y se ingresa a cargo de Medicina Interna como síndrome febril secundario a viriasis vs endocarditis con fenómenos tromboembólicos. 

Evolución

Durante ingreso se realiza ECOTE donde obserbándose vegetación en VAo, TC abdominal con lesión compatible con infarto esplénico. Se aisla SAMS en HC y UC procedente de lesión cutánea. Se realiza sustitución valvular. Tras 31 días de ingreso con ATB 4 semanas (Daptomicina 2 sem, Cloxacilina 4 sem, Dalbavacina al alta) buena evolución. Alta y seguimiento en consultas.

Déficit neurológico no es sinonimimo de Ictus. Debemos pensar en otras causas ante situaciones en las que se acompañe de otros síntomas como fiebre. La endocarditis, si bien no es una de las infecciones más frecuentes (incidencias 3-9/100000), presenta una importante mortalidad (15-20% fase aguda; 40% a los 5 años). En 1/3 de los casos se asocia a los cuidados sanitarios, el agente causante más frecuente es S. Aureus. Dadas las implicaciones pronósticas del inicio precoz del tratamiento, debe siempre sospecharse ante pacientes con fiebre sin foco pero también ante hallazgos no tan frecuentes durante las fases iniciales del cuadro.