Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Mujer de 34 años, consulta por diarreas de hasta 7 deposiciones al día, de 2 años de evolución, de coloración amarillenta, sin productos patológicos. Refiere que al limpiarse mancha el papel de sangre pero lo relaciona con hemorroides. Se realizan analítica sanguínea, colonoscopia y cultivos negativos. Tras vacaciones en Italia, la paciente se da cuenta que empeora el cuadro con la ingesta de gluten. Se deriva a digestivo quienes recomiendan restricción de gluten para ver evolución, y piden estudio con HLA por posible celiaquía.

Enfoque individual

• • • Antecedentes personales: sin interés.

    • Exploración: Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni vesceromegalias. Peristaltismo+.

    • Pruebas complementarias:

      • AS completa (incluida tiroides y anticuerpos celiaquía) normal.

      • Coprocultivos y estudio de parásitos negativos.

      • Colonoscopia con biopsia: Cambios inflamatorios inespecíficos, resto normal.

      • Estudio HLA (pedido por digestivo): Positivo.

Enfoque familiar y comunitario

Casada, vive con su marido, nivel socioeconómico medio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Celiaquía versus intolerancia al gluten.

Tratamiento y planes de actuación

Dieta sin gluten.

Evolución

Tras retirada de gluten mejoría de las diarreas. Estudio HLA pedido en digestivo positivo. Se le ofrece a la paciente realización de biopsia duodenoyeyunal para confirmar el diagnóstico de celiaquía. Dado que en el momento actual, tras la dieta sin gluten, se encuentra asintomática, y que la biopsia no cambiará la actitud terapéutica a seguir, la paciente decide rechazar la realización de más pruebas diagnósticas.

El médico de familia tiene que aceptar la autonomía plena del paciente para decidir libremente sobre las opciones clínicas disponibles, tal y como recoge el código deontológico. El paciente, por lo tanto, puede rechazar una prueba o un tratamiento, y el médico debe respetar dicha decisión, ofreciendo al paciente la mejor alternativa. Además, en este caso hay que tener en cuenta que la prueba a la que se iba a someter la paciente podía acarrear riesgo de iatrogenia y no iba a cambiar la actitud terapéutica a seguir. Una de las bases de una buena relación médico-paciente es respetar las medidas que quiera tomar el paciente sobre su salud.