XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, no veo bien (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria y servicio de Urgencias. 

Motivos de consulta

Visión borrosa y mareo.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 85 años,  independiente para todas las actividades de la vida diaria.  No deterioro cognitivo.
HTA. Exfumador. FA paroxísistica anticoagulado con Edoxaban. 
Anamnesis: Presenta mareo tipo inestabilidad , confusión y visión borrosa desde hace una semana.  Su hija nos comenta que al caminar, llega a chocar con objetos. No refiere pérdida de fuerza ni alteración de la sensibilidad. No refiere náuseas ni vómitos, ni clínica de proceso infeccioso. No TCE previo.

Exploración física: TA: 116/55, FC: 60, Sat 93%. Exploración neurológica con hemianopsia homónima derecha. Extinción visual derecha. Marcha con ligera lateralización hacia el lado derecho. ACP: Normal. El paciente es derivado a urgencias hospitalarias. Analítica sin alteraciones. 

ECG con bradicardia sinual y con BRD y HBAI ya conocido. TAC: Hipodensidad posterior izquierda, sugestiva de lesión isquémica subaguda en territorio de arteria cerebral posterior izquierda.

 

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer. Ambos son independientes para las actividades de la vida diaria. 

 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Según la exploración física, y tras la realización de TC y valoración por parte de Neurología a nivel hospitalario, se concluyó que se trataba de un Ictus isquémico subagudo de ACP izquierda de etiología cardioembólica en un paciente con FA paroxísitica. 

Diagnóstico diferencial:
- Vértigo periférico
- Catarata
- Sepsis

 

Tratamiento y planes de actuación

El paciente estaba anticoagulado con Edoxabán, y dicho tratamiento fue sustituido por Rivaroxabán por parte de Neurología, al existir estudios que demuestran una menor incidencia de ictus isquémico con dicho tratamiento. Fue dado de alta ese mismo día, ante estabilidad clínica. 

 

Evolución

A las tres semanas fue visto de nuevo en consulta para valorar la evolución clínica. Presentaba una mejoría muy importante, con recuperación practicamente de toda la visión. Además la marcha había mejorado de forma considerable. 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Es de vital importancia, ante la presencia de un mareo, además de la toma de constantes, realizar una correcta exploración neurológica para acercarse  al diagnóstico. Hay que valorar las alteraciones visuales no como únicamente patología visual, sino como una posible focalidad neurológica de nuestros pacientes, para adoptar la mejor decisión terapéutica.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Fernández Pérez, María José
CS Zona IV. Albacete
Nieves Sanchís, Miguel Ángel
CS Zona IV. Albacete
García de Enterría Ramos, Inés
CS Zona IV. Albacete