Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, ¿por qué me sigue doliendo?

Ámbito del caso

Atención primaria (AP).

Motivos de consulta

Mujer de 43 años que consulta por dolor en fosa renal derecha irradiado a la ingle tratado en urgencias como cólico renoureteral sin mejoría.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergica a Pirazolonas , Buscapina y contraste iodado. Tensiones elevadas sin Hipertensión aterial. No Diabetes Mellitus ni dislipemia. Fumadora. Antecedente de trastorno por somatización y tetraparesia secundaria. Apendicectomizada en 2005. No tratamientos crónicos. FUR ( Fecha de última regla ) : 19/11/19. Fórmula obstétrica G2/P2
Enfermedad actual: Dolor en fosa renal derecha que irradia en cinturón hacia ingle tratado en servicio de urgencias como Cólico renoureteral con Antiinflamatorios y analgésicos sin mjoría . No fiebre . Sindrome miccional tratado desde hace una semana con Ciprofloxacino 500 mg. Niega embarazo. Refiere que la menstruación del mes anterior fue muy dolorosa. 
Exploración fisica: Constantes habituales normales. Auscultación cardiopulmonar: Ritmico, sin soplos. Murmullo vesicular conservado . Abdomen blando y depresible , sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca derecha con Puñopercusión renal derecha dudosa.
Ante la persistencia del dolor se realiza ecografia abdominal y de vias urinarias en consulta.

Hallazgos ecográficos

ECO POCUS «point-of-care-ultrasound»: Riñon derecho de tamaño y ecoestructura normal. Riñón izquierdo de ecogenicidad normal con imagen redondeada anecoica en cortical de 9.1 mm compatible con quiste simple, sin dilatacion de vias urinarias. Vejiga repleccionada. Se aprecia lesión yuxtauterina de anejo derecho, de bordes regulares y limites precisos, bicameral, hipoecoica y mixta de 52.3*42.9 mm y doppler color con flujo periquístico. Liquido libre en Douglas.

Pruebas complementarias

Test de gestación: Negativo. Analitica de orina: Leucocitos ++, Sangre +. Urocultivo: negativo 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: cuerpo lúteo hemorrágico y endometrioma de 4 cm en ovario derecho. Quiste simple en riñón izquierdo de 9.1 mm. 
Se deriva a Urgencias de Ginecología del hospital que describe con Ecografía intravaginal los mismos hallazgos encontrados en la ecografia realizada en AP. 
Diagnóstico diferencial: Cólico renal, embarazo ectópico, apendicitis aguda, tumor ovárico.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente es ingresada por dolor no controlado , instaurando tratamiento analgesico intravenoso y con Anticonceptivos orales con mejoría.

Evolución

La paciente se cita en consulta de Ginecología para seguimiento del endometrioma.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La ecografía supone una herramienta importante para disminuir el grado de incertidumbre en el médico de Atención Primaria.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Redondo Romero, Laura María
CS San Antón. Cartagena. Murcia
Muñoz Ureña, Alfonso Miguel
CS San Antón. Cartagena. Murcia
Martínez-Lozano Ordovás, Almudena Cristina
CS San Antón. Cartagena. Murcia