Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, ¿segura que no tengo un tumor? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria, Urgencias hospitalarias 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal y disnea.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: Varón 28 años. Raza negra. Hostelero. No hábitos tóxicos. No medicación crónica.

Anamnesis: Paciente que acudió a su CS por dolor en hemiabdomen superior de predominio izquierdo, que aumenta con inspiración profunda, tos escasa, es tratado con analgésicos y pedida radiografía tórax. Diagnósticado de infección respiratoria, se pauta tratamiento antibiótico. Reacude a los cinco días con más dolor, disnea intensa, escalofríos y tiritona en las últimas 48 horas, es derivado a Urgencias del hospital de referencia e ingresado por Neumonía bilobar atípica en ambos lóbulos inferiores, dado de alta a los 7 días. Tras 10 días en casa refiere nuevamente disnea a medianos esfuerzos valorado en domicilio por MAP con empeoramiento dolor pleurítico en costado izquierdo,, fiebre 38ºC además dolor e inflamación de pierna de dos días de evolución, derivado nuevamente a Urgencias hospitalarias para valorar ingreso y pruebas complementarias.

Exploración Física: TA:127/76,FC:93lpm,Sat02:100%, Tº:38,5ºC. COC.No adenopatías regionales, AP: Murmullo vesicular conservado, crepitantes bibasales. AC:RsCsRs. Abdomen: anodino. MMII: Edema, calor rubor de MID.

Pruebas complementarias: Hemograma:Leucos: 11820, resto normal. Bioquímica:PCR:101, Legionella en orina: negativo. DímeroD: 6680ng/ml. Deficit factor V Leiden. Radiografía tórax primer ingreso: Pinzamiento de seno derecho y ligero aumento de densidad de base izquierda probable derrame subpulmonar metaneumónico. TAC Tórax 2ºingreso: Defectos de repleción en arteria pulmonar principal, arterias lobares, interlobares y segmentarias derechas, arterias segmentarias de la pirámide basal izquierda. Infartos del parénquima basales predominio izquierdo.

ECO DopplerMID: Trombosis completa de vena femoral superficial, poplitea y parcial de vena femoral profunda.

Enfoque familiar

Familia extensa, tradicional. Con buenas relaciones interpersonales. Padre de dos niños. 

Desarrollo

-Tromboembolismo pulmonar bilateral con múltiples infartos bilaterales infectados.

-Trombosis venosa completa de MID.

-Trombofilia hereditaria por deficit factor V Leiden.

Tratamiento

Reposo absoluto. Antibioterapia. HBPM. Sintrom.

Evolución

Paciente con TEPA masivo bilateral en el contexto de TVP secundario a reposo tras NAC. Se ingresa para vigilancia, se trata con reposo absoluto, antibioterapia empírica (Amoxi/Clav), HBPM, sintrom. Se realiza estudio de trombofilia encontrándose, deficit de factor V Leiden.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la medicina familiar se basa en la importancia de tener una visión holística y biopsicosocial del paciente además de establecer diagnósticos diferenciales claros para derivar los casos que por su complejidad requieran manejo hospitalario y así evitar complicaciones futuras.

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