Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora tengo la pierna hinchada (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto. Multidisciplinar

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor y aumento de tamaño de la pierna.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No tabaco. Enol ocasional. Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus tipo 2. Dislipémia sin tratamiento. Adenocarcinoma próstata 2014. Trombosis venosa profunda extremidad inferior izquierda 2009. Portador heterocigoto Factor V Leiden. Anticoagulante lúpico positivo débil. Tratamiento habitual: AAS 100mg/24h, Enalapril 10mg/24h, Metformina 850mg/24h, Omnic 0.4mg/24h,

Anamnesis: Paciente hombre 79 años consulta por dolor y aumento de tamaño de la extremidad inferior derecha, desde hace 24h con deambulación dificultosa. Refiere edema y eritema cutáneo. No disnea, no dolor torácica, no síndrome tóxica asociada ni alteraciones deposicionales. Niega viajes recientes, cirugías recientes o inmovilización por otra causa.

Exploración: aumento de temperatura local y perímetro de pantorrilla derecha con ligera tumefacción y emplastamiento. Edema que no deja fóvea. Se palpa cordón venoso en safena interna.

Pruebas complentarias: Radiografía tórax, electrocardiograma normal. Analítica dímero D 11125ng/ml.

TAC torácico: tromboembolismo pulmonar segmentario derecho. Ecografía doppler venoso: trombosis venosa femoral común hasta polítea derecha.

Enfoque Familiar

Vive con la mujer. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Desarrollo

Trombosis venosa profunda femoropoplítea derecha. Enfermedad protrombótica genética.

Diagnóstico diferencial: insuficiencia venosa profunda, neoplasia oculta, rotura fibrilar, miopatía.

Tratamiento

Heparina 18.000UI /día. Medias de compresión elástica fuerte.

Evolución

La Homocisteinemia es normal y presenta un Anticoagulante lúpico positivo débil, que deberá ser vigilado cada 6 meses y durante 1 y medio años por su Médico de Familia. Si elevara el título o se hiciera positivo franco y si aparecieran anti Cardiolipinas, deberá ser remitido a Medicina Interna para  estudio y tratamiento.
En caso de aparecer Anticoagulante Lúpico positivo y además Anticardiolipinas positivo, sean IgG o IgM, se le deberá indicar 100 mg salicilatos y remitirlo al internista.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se basa en la vigilancia de estos pacientes para prevenir complicaciones.

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