Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Tos.

Enfoque individual

Varón de 75 años, exfumador desde hace 25 años de un paquete/día, sin antecedentes de interés, consulta por tos seca de 6 meses de evolución.

Refiere pérdida de peso no cuantificada y astenia. No fiebre ni sudoración.

Dos meses antes acudió a consulta por mismo motivo, pautándose corticoides.

EF: Destacan adenopatías de 1.5-2cm en ángulo mandibular y submandibular, en cadera laterocervical derecha y supraclavicular izquierda presenta de un 1cm, móviles, y en región inguinal bilateral adenopatías de 2-3cm.

Se realizan pruebas complementarias:

-Bioquímica, TSH, coagulación y orina normales.  PSA, Ca 15.3,Ca 19.9,CEA,serología LUES, VHB,VIH,VHC y Manteaux negativos.

-Hemograma:Hemoglobina 9.3, Hematocrito 29.5, VCM 84, Plaquetas 455000. Anisopoiquilocitosis.>1 dianocito/campo.Acantocito, dacriocito, esquistocito y eliptocito aislados.VSG:107.

-Espirometría:patrón restrictivo.

-Radiografía Tórax:sin hallazgos.

-TAC cervico-toraco-abdomino-pélvico CIV:Adenopatías mediastinales de 1.6cm.Hígado con múltiples formaciones quísticas.Esplenomegalia 17cm. Adenopatías inguinales, mesentéricas, retroperitoneales 1.5- 2.9cm.Próstata heterogénea, aumentada de tamaño con lóbulo medio prominente.Lesiones hiperdensas/blásticas en cuerpos vertebrales dorsolumbares.

-Biopsia ganglionar:Linfoma B de células grandes de alto grado.

-PET-TC:Múltiples incrementos metabólicos patológicos focales óseos. 

Enfoque familiar y comunitario

Jubilado, vive con una cuidadora. Buena relación con su hijo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE B, ESTADÍO IV.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Linfoma Hodgkin.

Leucemia mieloide crónica.

Tricoleucemias.

Mielofibrosis.

Leucemia linfocítica crónica.

Sarcoidosis.

Anemia hemolítica autoinmunitaria.

Hemangiomatosis esplénica difusa.

Tuberculosis generalizada ganglionar.

Metastásis a filiar origen primario.

Enfermedad de Castleman.

Amiloidosis.

Tratamiento y planes de actuación

En un primer momento se realiza radiografía de tórax, analítica y espirometría; se decidió tratamiento corticoideo.

En la segunda consulta, ante hallazgo de adenopatías se cursa TAC cervico-torácico-abdominal-pélvico.

Se deriva a Medicina Interna para continuar estudio.

Se solicita PET-TAC y biopsia ganglionar.

Se realiza interconsulta a Urología que descarta neoplasia prostática.

Tras resultados de citología se diagnostica de Linfoma difuso de célula grande B.

El paciente pasa a ser tratado y seguido por Hematología, iniciándose quimioterapia con 6 ciclos R-CHOP y 2 ciclos de rituximab.

Evolución

Un año después, el paciente ha completado satisfactoriamente el tratamiento propuesto y presenta buen estado general, asintomático, con ganancia de peso y ausencia de enfermedad maligna en PET-TC.

La tos crónica es un motivo frecuente en AP, siendo casi la mitad secundarias a EPOC o asma.

Es importante recordar que en Atención Primaria debemos valorar al paciente de forma global y establecer un seguimiento que nos permita ver signos de alarma o algún detalle que nos haga sospechar otra etilogía más infrecuente.