Comunicaciones: Casos clínicos

«Doctora, tengo un bulto que me molesta» (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Motivos de consulta

Adenopatía inguinal izquierda.

Historia clínica

Enfoque individual

Acude a urgencias un paciente de 27 años, sin alergias a medicamentos ni antecedentes. Desde hace una semana presenta un «bulto» en ingle izquierda molesto a la deambulación. A la exploración se palpan adenopatías bilaterales, móviles, la mayor de 3 cm, dura, no dolorosa. Solicitamos analítica (hemograma, bioquímica y serología de VHB y VHC, VIH, CMV y treponema pallidum). Dos días después acude por nuevas lesiones pequeñas en monte de venus y prepucio, eccematosas, de base eritematosa y pequeñas úlceras en base de pene y glande, sin exudado uretral. Tiene pareja estable, no usa preservativo y niega relaciones sexuales de riesgo. Solicitamos exudado uretral (cultivo de bacterias, de neisseria gonorrhoeae y micoplasmas genitales). Derivamos a su MAP para evolución, pautándose dosis única de penicilina 2,4 UI intramuscular y doxiclicina 10 días. 

Enfoque familiar y comunitario

Buena estructura familiar y social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infección de transmisión sexual (ITS) por VHS 1 y 2.

Otras ITS: sífilis, haemophipus ducreyi, chlamydia trachomatis (úlceras genitales), VIH (adenopatías), neisseria gonorrhoeae y mycoplasma genital (sospecha de uretritis).

Tratamiento y planes de actuación

En consulta de MAP la analítica es normal y serología negativa. Mejoría de las lesiones tras tratamiento, persistiendo algunas vesículas en glande, y adenopatías de menor tamaño. Ampliamos serología a VHS tipo 1 y 2. En la evolución obtenemos resultado positivo para IgG de VHS 1 e IgM para VHS 1+2. Tratamos con Aciclovir 200mg/5 horas/5 días y abordamos el riesgo de las ITS, y la importancia del uso de preservativo.

Evolución

15 días después las lesiones han desaparecido. 

Conclusiones

Durante el seguimiento destacamos la importancia de la exploración y evolución de las lesiones, de una correcta anamnesis y diagnóstico diferencial. La relación MAP-paciente mejoró la adherencia al tratamiento.

Tras este estudio aprendimos que la mayoría de lesiones vesiculares en glande y monte de venus, con adenopatías y ausencia de exudado uretral tienen su origen en infecciones por VHS, esto nos ayudará a mejorar el tratamiento en próximos casos similares. Señalamos la importancia del estudio serológico, aunque en ciertas ocasiones no es necesario de urgencia si las lesiones remiten con el tratamiento adecuado.

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