Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora tengo un fuerte dolor en el pecho (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor centrotorácico de tres meses que irradia a dorso izquierdo y también dispepsia. El paciente presentó ingreso reciente por pancreatitis aguda.  

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: tabaquismo, hipertensión, dislipemia, pancreatitis aguda, esteatosis hepática y transtorno de ansiedad.

Anamnesis: paciente de 55 años de edad fumador de un paquete al día consulta por dolor centrotorácico irradiado a dorso izquierdo de dos meses de evolución. Fué dado de alta hospitalaria recientemente por pancreatitis aguda. 

Exploración: Auscultación cardíaca y respiratoria normal. Abdomen anodino.

Pruebas complementarias: Análisis de sangre normal, Fibrogastroscopia: en esófago a partir de 22cm se visualiza lesión ulcerada con mucosa friable y con fibrina que se extiende  a 27 cm. Hernia de hiatus y  antritis leve. Biopsia: sin signos de malignidad en material remitido. Tránsito esofagogastroduodenal: lesión en esófago medio con signos de ulceración de 6,6 cm compatible con neoplasia. TAC toracoabdominal con contraste endovenoso: masa esofágica extensa de 8 cm con estenosis de luz y fístula mediastínica. Adenopatías hiliares. 

Enfoque Familiar

El paciente vive con su mujer y sus dos hijos en área urbana. 

Desarrollo

Se deriva a cardiología que descarta patología cardíaca. Se solicita fibrogastroscopia inicial con el diagnóstico de esofagitis grado A, hernia de hiatus y angiodisplasia múltiple en estómago proximal. Ante la persistencia del dolor torácico y comienzo de disfagia, el médico de família solicita tránsito esofagogastroduodenal que es concluyente y se deriva al paciente a la unidad de diagnóstico rápido en la que se solicita de nuevo fibrogastroscopia y se visualiza lesión ulcerada friable en esófago. Se realiza biopsia sin signos de malignidad en el material remitido.

Diagnóstico difererncial: angor, úlcera gástrica, neoplasia de esófago.

Identificación de problemas: neoplasia de esófago medio con afectación ganglionar en mediastino y fístula.

Tratamiento

En tratamiento con : Lisinopril 20 mgr/24h, Pantoprazol 40mr /12h, Oxicodona Clorhidrato 10 mgr/12h, Prednisona 30 mgr/24h y Alprazolam 0,25 mgr /8h.

Se deriva al paciente a unidad especializada.

Evolución

El paciente ha perdido 10 kilos de peso y se alimenta de triturados y complejos proteicos. El paciente se encuentra pendiente de más pruebas y tratamiento.

CONCLUSIONES

El médico de família no se quedó con el diagnóstico inicial y continuó con la solicitud del tránsito esofagogastroduodenal que fué concluyente.

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