Enfoque individual

Mujer de 73 años, con antecedentes de candidiasis de repetición y psoriasis, que consulta en su Centro de Salud por lesión vulvar: placa eritematosa, sobreelevada, de 2 cm en cara lateral derecha de vulva, que ella refiere de larga evolución y sin sintomatología acompañante.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Previamente la paciente había acudido a múltiples especialistas en consultas privadas:

• Dermatología: diagnóstico de liquen escleroso, tratamiento con clobetasol (informe verbal).

• Ginecología: diagnóstico de candidiasis de repetición, múltiples ciclos de itraconazol, sin mejoría.

• En otra valoración se consideró psoriasis invertida.

En el Centro de Salud había sido valorada en ocasiones previas pero la lesión no se había diagnosticado ya que el abundante uso de tratamientos tópicos impedía su visión.

Ante la falta de mejoría y tras reevaluación integral, se deriva de nuevo a Ginecología de forma preferente y con sospecha de malignidad. Finalmente se realiza biopsia que confirma Enfermedad de Paget invasiva.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

La Enfermedad de Paget vulvar es infrecuente (1–5 casos por millón), típica en mujeres en la séptima década de la vida. Su diagnóstico resulta complejo porque comparte clínica con entidades frecuentes como:

• Candidiasis (flujo vaginal blanquecino, lesiones satélite)

• Liquen escleroso (cambios pigmentarios, atrofia, estrías de Wickham)

• Psoriasis invertida (lesiones eritematosas con bordes definidos).

El dato clave de sospecha es la ausencia de respuesta a antifúngicos, antibióticos o corticoides tópicos. La demora en el diagnóstico puede conducir al crecimiento tumoral e invasión de estructuras vecinas, además de metástasis.

Este caso ilustra la relevancia del médico de Atención Primaria en patologías poco prevalentes y de difícil diagnóstico:

• El seguimiento longitudinal le permitió observar la persistencia de la lesión pese a múltiples tratamientos.

• Su visión integral permite aunar la información dispersa de consultas privadas a pesar de no tener informes disponibles.

• La insistencia en la necesidad de una nueva valoración con sospecha de malignidad fue determinante para un diagnóstico precoz.

En definitiva, el papel del médico de familia es esencial no solo en el cribado inicial y la derivación adecuada, sino en el acompañamiento clínico continuado que evita la cronificación de diagnósticos erróneos y posibilita intervenciones tempranas en enfermedades graves.