Atención Primaria rural, urgencias hospitalarias.

Fiebre, dolor abdominal, vómitos.

Enfoque individual

Hombre, 44 años sin antecedentes. Consulta en dos ocasiones a urgencias del centro de Atención Primaria (CAP) por cefalea y malestar general de 24-48 h de evolución. Exploración física sin alteraciones y test de antígeno SARS-COV2 negativo, ambos días se orienta como viriasis y instaurándose tratamiento sintomático. A los cuatro días reconsulta por persistir fiebre, asociando vómitos y dolor abdominal opresivo en epigastrio irradiado a espalda que aumenta con la inspiración y mejora con la sedestación. La exploración física persiste anodina y el electrocardiograma no presenta alteraciones, pero se deriva a urgencias hospitalarias para valoración. Analíticamente destaca plaquetopenia 75000 cél./ μL con alteración leve del perfil hepático y elevación de parámetros inflamatorios. Se orienta como una gastroenteritis aguda y presentando mejoría tras tratamiento sintomático endovenoso, se procede al alta. Dada la persistencia de sintomatología 48 h después (sexto día tras inicio del cuadro), reconsulta a urgencias hospitalarias, presentando tinte subictérico con empeoramiento analítico de perfil hepático, troponina T 144ng/L y ecografía abdominal que evidencia colelitiasis con dudosos signos de colecistitis aguda.

Enfoque familiar y comunitario

Orígen Senegalés, barrera idiomática.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se realiza diagnóstico diferencial entre fiebre de orígen abdominal (gastroenteritis, colecistitis) con, posteriormente, cuadro de orígen cardíaco.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso para tratamiento antibiótico endovenoso y realización de TC abdominal.

Evolución

TAC abdominal sin alteraciones descarta colecistitis, se inicia estudio de fiebre sin claro foco. Pendiente de resultados, presenta empeoramiento clínico con taquipnea, taquicardia, aparición de crepitantes bibasales, desaturación e hipotensión. Se documenta entonces soplo diastólico en foco aórtico y se solicita ecocardiografía que confirma insuficiencia aórtica masiva por endocarditis sobre vàlvula aorta bicúspide, el mismo día que llegan resultados de hemocultivos positivos para Streptococcus agalactiae grupo B. Se traslada paciente a centro de referencia para sustitución valvular emergente, con evolución lenta pero favorable a posteriori.

Ante un síndrome febril de más de 48 h de evolución siempre tenemos que estar alerta y realizar una exhaustiva anamnesis y exploración física, que debe hacerse incluso más a fondo cuando existe una barrera idiomàtica que, en este caso, creo que fue determinante para centrar la atención en el posible foco abdominal, pasando por alto el foco cardíaco.