Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 34 años acude a Urgencias por dolor abdominal y vómitos sanguinolentos. Afebril. Hiperfrecuentador por dicho motivo

• AP: NAMC-fumador de 1 paq/día. Cannabis. Porfiria aguda intermitente: Test de Hoesch (+), genética y enzima en sangre (-). Ansiedad y dependencia a opioides.
• TTO: Pregabalina 100 mg (0-0-1) Pregabalina 75 mg (1-0-0) Alprazolam 0,5 mg (1-0-1) Citalopram 10 mg (1-0-0). Butilescopolamina 10 mg (1-1-1) Paracetamol 1 g (1-1-1) Lorazepam (1-1-1-1).
• Expl: PA 159/91 FC 73 Temp 36,5 ºC Sat02 98%, Abd: dolor a la palpación generalizada.
• Pruebas complementarias: AS: leucocitosis con desviación izqda. Test de Hoesch (-) Ecografía abdominopélvica: normal.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Bajo nivel educativo, mal cumplidor del tratamiento y escaso apoyo familiar en el seguimiento de la enfermedad. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desde 2009 episodios de dolor abdominal + vómitos con diagnóstico en 2019 de porfiria aguda intermitente. Hiperfrecuenta la urgencia por mal control del dolor a pesar de tto ambulatorio. En ocasiones estos episodios se acompañan de Test de Hoesch (-), lo que hace dudar de relación con la porfiria. El aumento de la dosis analgésica progresiva (al inicio con dexketoprofeno + paracetamol, ahora con 15 mg de cloruro mórfico diario) hace sospechar de un síndrome de tolerancia asociado a dependencia de opiodes. 

Tratamiento y planes de actuación.

Valorado en conjunto por Interna y Unidad de porfirias, se determina que no se trata de brote agudo de porfiria, ya que a pesar de presentar en alguna ocasión Test de Hoesch (+), si no hay acompañamiento de elevación de PBG/ALA en orina, no se trataría de un brote agudo de la porfiria, sino de un episodio de tolerancia al opioide.

Evolución

Se realiza ingreso en Medicina Interna para control de clínica e intento de deshabituación y estudio de la enfermedad. A pesar de lo cual el paciente presenta actitud desafiante que precipita alta precoz y escasas expectativas de éxito en la mejoría de su dependencia. 
A la semana vuelve a acudir a Urgencias por mismo motivo.

• Una historia clínica detallada es de gran importancia para orientar adecuadamente el caso.
• Sospechar de sd de dependencia a opiáceos en pacientes frecuentadores de Urgencias que, a pesar de la correcta analgesia ambulatoria presenta agudizaciones a pesar de la negatividad de las pruebas complementarias.
• La identificación y actuación precoz en el sd de dependencia a opiáceos aumenta la supervivencia y reduce el gasto de recursos Hospitalarios.