Enfoque individual

AP: no alergias a medicamentos conocidos.HTA.Dislipémica.Insuficiencia  cardiaca.EPOC.Estenosis pilori.Colelitiasis.Bloqueo fascicular derecho.Artrosis de rodilla.Espondilosis.
Tratamiento habitual:aldactone, deprax, distraneurine, enalapril, foster, furosemida, becloforte.
Paciente de 91 años con vómitos y dolor abdominal generalizado de 12 horas de evolución.Niega deposiciones diarreicas (última hace 2 dias de caracteristicas normales).Afebril en domicilio.En el CAP se administra primperan y ciprofloxacino por sospecha de GEA.
Exploración: BEG.NH y NC.Constantes estables.AC: tonos ritmicos, sin soplos.AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.Abdomen: blando y depresible, distendido ++, no masas ni megalias, dolor generalizado a la palpación, peristaltismo intestinal ausente sin signos de irritación peritoneal.
PC:
-GV:pH 7,566,pCO2 27,3 mmHg,pO2 58,5%,SO2c 94%,bicarboanto 24,2 mmol/L,exceso de bases 3,3 mmol/L,CO2 total 25,1 mmol/L, calcio iónico venoso 1,19 mmol/L.
-Tira reactiva y sedimento urinario:pH5, bilirrubina ++, acetoacetato+, porteina +.Resto tira negativo.Bacterias escasas.Leucoscitos 2-5 por campo.
-Rx-abdomen:asas instestinales distendidas en hemiabdomen izquierdo.Ausencia de gas hemiabdomen derecho.
-TAC abdomen: hallazgos compatibles con  oclusión intestinal a nivel de ileon condicionada por una colelitiasis (ileo biliar).Discreta aerobilia.Cambios inflamatorios murales en primera proción duodenal ya presentes en estudio previo.Ausencia de neumoperitoneo y signos de sufrimirnto de asas.Minima cantidad de liquido libre en pelvis menor.Estómago distendido con abundante contenido alimentario.

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola con un hijo de vecino.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

OD: ileo biliar
DD: obstrucción intestinal, GEA.

Tratamiento y planes de actuación

Se administra ondasentro+paracetamol con poca mejoria del dolor, se añade sueroterpaia y omeprazol. Una vez que se diagnostica de ileo paralitico se suministra metronidazol y ceftriaxona y se deriva a cirugia para procedimiento quirúrgico.

Evolución

Debido a la ausencia de peristaltismo en la exploración se realiza radiografia de abdomen que muestra asas intestinales distendidas en hemiabdomen izquierdo por lo que se solicita TAC abdominal que muestra ileo paralitico. Se ingresa en cirugia para intervención quirúrgica.