Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor Abdominal y vómitos de 24 horas de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, No hábitos tóxicos, no intervenciones quirúrgicas. 

Anamnesis: Varón de 55 años acude por presentar desde ayer dolor abdominal en flanco derecho de moderada intensidad, acompañado de vómitos desde la mañana y sensación distérmica. Pérdida de apetito. EVA 5/10. No clínica miccional, deposiciones normales.

Exploración física: Paciente estable, eupneico, afebril. CV y AR anodinos. Abdomen: Distendido, blando, depresible, doloroso en fosa iliaca derecha. Mac Burney y Blumberg positivos. Signo de Psoas dudoso. PPL negativa. Peristaltismo conservado.

TRO: leucocitos -, hematíes ++, nitritos -, glucosa +++, cuerpos cetónicos –

Analítica: Glucosa 132 mg/dL, Creatinina 1.61 mg/dL, leucocitos 21.55 x 10³/uL

TAC: Moderada dilatación pielocalicial y ureteral derecha (pelvis 15 mm), Litiasis de 5 mm en unión ureterovesical derecha. Hallazgos sugestivos de rotura calicial renal con importante cantidad de líquido perirrenal y periureteral derecho, en los espacios pararrenales y pelvis menor.

Enfoque familiar

Electricista, casado.

Desarrollo

Dolor abdominal localizado

Hematuria

Dc Litiasis Renal Vs Apendicitis 

Tratamiento

Planes de actuación:  Ante paciente con dolor abdominal agudo en flanco derecho, pero sin clara clínica de apendicitis se solicita TRO, confirmando hematuria. Se deriva a Hospital de zona para estudios complementarios.

Tratamiento: Analgesia endovenosa, cobertura antibiótica con gentamicina y ceftriaxona.

Tras confirmación de rotura calicial renal se comenta a Urología de Hospital Central quien decide su derivación y manejo por su parte.

Evolución

Paciente ingresa a Hospital central URS urgente con extracción de litiasis de 3-4mm y colocación de catéter JJ. Antibióticoterapia y Uralit urato.

El correcto interrogatorio, exploración física y medios auxiliares desde la atención primaria en combinación de hallazgos radiológicos (ecografía y TCMD) permiten un diagnóstico rápido y preciso de la rotura calicial renal. Para confirmar el diagnóstico, determinar su etiología e identificar posibles complicaciones, con repercusión directa en la decisión terapéutica.